实验室资质认定申请书.docx

1、实验室资质认定申请书实验室资质认定亦/申请书实验室名称（盖章） ：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。页，2填写页数不够时可用 A4 纸附页， 但须连同正页编为第 共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政 主管部门的此项不填） 。4 .本申请书所选“”内划“/”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1.实验室概况1.1实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机：1.2所属法人单位名称（若实验

2、室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.3主管部门名称（若无主管部门的此项不填）:地址：邮编：传真：E-mail负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定口临时口 可移动多场所1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人口其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次口扩项复查口其他口2.2计量认证+授权首次口扩项复查口其他口2.3计量认证+验收首次口扩项复查口其他口2.4获取证书情况:3.申请资质认定的专业类别:4.实验室资源：4.1实验室总

3、人数： 名高级专业技术职称 名，占 % ;中级专业技术职称 名,占 % ;4.2实验室资产情况：固定资产原值： 万元；仪器设备总数： 台（套）产权状况：自有口% 租用% 合资口 %4.3实验室总面积m2检测室面积： m2温恒面积：m2户外检验场地面积：m24.4多场所名称地点（适用时）：5.附 表：附 表 1 ： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 2.1 ： 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2. 授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3：组 织机 构框 图附 表 4 ： 实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5：仪 器设 备（ 标准 物质 ）配 置一 览表

4、6.随 申请 书 提交 的附 件 ：6.1典型检测报告（1 份） 6.2质量手册（1 份） 6.3程序文件（1 套） 6.4 其它 证明 文件 ：6.4.1独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查） 6.4.2非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件 （适用时） 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时） 6.4.5专业技 术人员、 管理人员 劳动关 系证 明 （适用时） 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测 /校准人员资质证明（适用时） 7.希 望评审 时 间 ： 年

5、 月 日8.实 验室声 明 ：8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法 、中华人民共和国标准化法 、中华人民共和国 产品质量法、中华人民共和国认证认可条例 、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.48.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。附表1:申请资质认定检测能力表序号检测产品/ 类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及 编号（含年号）限制范围或说明序号名称注：“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别

6、、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有 参数须分别填表；2具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检 的参数名称；3申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；4“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。5多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.1 :授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名机构负责人签名:附表2.2 :授权签字人申请表实验室名称： 姓名：性另1：出生年月:职务：职称：文化程度:部门：电话：传真：电子邮

7、件:申请签字的领域：何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表3:组织机构框图注：独立法人的画岀本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；2非独立法人的画岀本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;3直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；4有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4 :实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术 领域年限现在部门 岗位本岗位 年限备注第 页，共页注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”附表5 :仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页，共 页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/ 检测细则编号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源方式有效截止 日期备注测量范围准确度等级/ 不确定度序号名称注：申请时，该表的前五列与申请书附表 1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。2溯源方式填写：检定、校准、自校准等；3多场所的实验室，按地点分别填写本表。