感染性心内膜炎教案.docx

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感染性心内膜炎教案

解放军105医院

临床学院

教案

（2011/2012学年第二学期）

系（部）临床医学

课程名称感染性心内膜炎

任课班级2009级

教师姓名何传飞

解放军临床学院教案首页

授课时间：

2012年5月教案完成时间：

2012年05月

授课名称

感染性心内膜炎

2009级临床医学

授课时间

2012.5

学时

2

授课教师

何传飞

专业技术职务

主治医师

教学班学生数

60

教学目的

及任务

掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断方法、标准和治疗原则及方法；熟悉该病的病理过程和相关并发症；了解其病因和发病机理。

教学内容、步骤及时间分配：

l.简述什么是心内膜炎（5分钟）

2.了解心内膜炎的病因病理病生（20分钟）

3.掌握心内膜炎的症状与体征及并发症（30分钟）

4.了解心内膜炎的实验室检查（25分钟）

5.掌握心内膜炎的诊断及治疗（30分钟）

单元重点

心内膜炎的症状与体征，诊断与治疗原则。

本单元难点

心内膜炎的病因、病理、病生。

教学方法及准备

讲述、启发相结合。

了解学生已学课程，收集整理教学素材（图片、动画），制作PPT教学课件。

所用教材

《内科学》第7版陆再英等主编，人民卫生出版社。

参考资料

1.实用内科学第十一版人民卫生出版社

2.心脏病学第二版人民卫生出版社

3感染性心内膜炎诊治进展中国医刊

研室审阅意见

（教案续页）

基本内容

注解（进展、辅助

手段和时间分配）

感染性心内膜炎

InfectiveEndocarditis

【定义】—感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染，伴赘生物形成。

赘生物特点：

大小不等、形状不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。

受累部位：

最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

病程分类——急性心内膜炎

亚急性心内膜炎

【特征】

急性感染性心内膜炎中毒症状明显,病程进展迅速，数天至数周,,引起瓣膜损害,感染迁移多见,病原菌主要为金黄色葡萄球菌

亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌,中毒症状轻,病程数周至数月,感染迁移少见

【分类】

自体瓣膜心内膜炎

人工瓣膜心内膜炎

静脉药瘾者心内膜炎

第一节自体瓣膜心内膜炎

【病因】

病原微生物主要为链球菌（65%）和葡萄球菌（25%）。

【发病机制】

一、亚急性（占2/3）发病因素

（一）血流动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病

（二）非细菌性血栓性心内膜病变

（三）短暂性菌血症

（四）细菌感染无菌性赘生物菌血症发生频度、循环中细菌数量；细菌粘附能力

二、急性

机制不明，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。

【病理】

一、内膜感染和局部扩散

二、赘生物碎片脱落致栓塞

三、血源性播散

四、免疫系统激活

【临床表现】

一、发热

常见症状

亚急性：

起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。

急性者：

呈暴发性败血症过程，寒战高热。

突发心衰者常见。

二、心脏杂音

80%~85%的患者可闻及。

杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现

【周围体征】多为非特异性

瘀点

指或趾甲下线状除血

奥斯勒（Osler）结节

Roh斑

詹韦（Janeway）损害

【动脉栓塞】

脑栓塞

肺栓塞

【感染的非特异症状】

脾大——急性者少见

贫血——多见于亚急性者

杵状指（趾）

【并发症】

一、心脏

①心衰主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生（75％），二尖瓣（50％）和三尖瓣（19％）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭。

②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位,心肌脓肿偶可穿破.

③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；

④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；

⑤心肌炎。

二、细菌性动脉瘤

约占3％~5％，多见于亚急性者。

受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周周血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时．方可确诊。

三、迁移性脓肿

多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

四、神经系统

①脑栓塞②脑细菌性动脉瘤③脑出血④中毒性脑病

⑤脑脓肿⑥化脓性脑膜炎

后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

五、肾脏

大多数患者有肾损害

1肾动脉栓塞和肾梗死②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；③肾脓肿不多见。

2

【实验室检查】

一、常规检查

（一）尿液：

常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。

肉眼血尿提示肾梗死。

红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

（二）血液：

亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移

急性者常有白细胞计数增高和明显核左移。

红细胞沉降率几乎均升高。

二、免疫学检查

高丙种球蛋白血症,循环中免疫复合物,类风湿因子试验阳性。

血清补体降低,上述异常在感染治愈后消失。

三、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。

在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。

对于未经治疗的亚急性患者．应在第一日间隔1小时采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

已用过抗生素者，停约2~7天后采血。

急性患者应在人院3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。

本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。

每次取静脉血10—-20ml作需氧和厌氧菌培养，至少三周。

四、x线

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。

左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。

主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。

细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断C‘I’扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

五、心电图：

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

六、超声心动图

赘生物、瓣周并发症

【诊断】

临床表现，血培养阳性，可诊断本病。

超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

【鉴别诊断】

多样化，又缺乏特异性

亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。

急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的Duke诊断标准，

两项主要诊断标准

一项主要诊断标准和三项次要诊断标准

五项次要诊断标准

主要诊断标准：

①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌；②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

次要标准：

1基础心脏病或静脉滥用药物史；②发热，体温≥38C；③血管现象：

栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害；④免疫反应：

肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性；⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准；⑥超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。

2

【治疗】

一、抗微生物药物治疗

1早期应用，在连续送3~5次血培养后即可开始治疗；

2充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程

3静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；

④病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；

⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

（一）经验治疗：

在病原菌尚未培养出时，急性者：

萘呋西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射，或加庆大霉素，每日160~240mg，静脉注射.亚急性者：

按常见的致病菌链球菌的用药方案青霉素为主320万~400万U静滴，每4～6小时1次或加庆大霉素，庆大霉素每日160~240mg静注。

（二）已知致病微生物时的治疗

1.对青霉素敏感的细菌：

草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。

①首选青霉素1200万~1800万U／d，分次静脉点滴，每4小时1次；

②青霉素联合庆大霉素lmg／kg静注或肌注，每8小时1次；

③青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mg／d静脉注射，或万古霉索30mg／（kg·d），分2次静滴（24小时最大量不超过2g）;所有病例均至少用药4周。

2.对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.1g／ml，>c5~g／m1）

①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U／d，分次静滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；

②万古霉素剂量同前，疗程4周

3．肠球菌心内膜炎

①青霉素加庆大霉素，青霉素l800万～3000万U／d，分次静滴，每4小时1次。

庆大霉素用量同前，疗程4—6周；

②氨苄西林12g／d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4—6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；

③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg／（kg·d），分2次静脉滴注，疗程4～6周。

4．金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）

①萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4~6周；治疗初始3~5天加用庆大霉素，剂量同前。

②青霉素过敏或无效者用头孢唑啉2g静注，每8小时1次，用药4~6周；治疗初始3~5天加用庆大霉素。

③如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索4~6周。

5．其他细菌

用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程4~6周。

革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次。

或头孢噻肟2g，每4～6小时1次，或头孢他定2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160~240mg／d．静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉点滴也可有效。

6．真菌感染

用静脉滴注两性霉素B，首日lmg，之后每日递增3~5mg，直至25~30mg／d，总量3～5g,应注意两性霉素的毒副作用。

两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／（kg·d），每6小时1次，用药数月。

在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米片星（丁胺卡那霉素）替代庆大霉素，剂量为o．4～o．6g／d，分次静脉注射或肌注。

丁胺卡那霉素的肾毒性较小

二、外科治疗

其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。

有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。

有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。

【预后】

未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。

亚急性者的自然史一般≥6个月。

预后不良因素中以心力衰竭最为严重，

死亡原因为心力衰竭、肾功能衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。

除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。

近期和远期病死率仍较高。

【预防】

有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。

一、口腔、上呼吸道手术或操作

预防药物应针对草绿色链球菌：

①阿莫西林2.0g术前１小时口服。

②不能口服者氨苄西林2.0g术中30分钟肌注或静注。

③对青霉素过敏者，克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。

高危患者（人工瓣、心内膜炎史，复杂发绀型先天性心脏病或体-肺循环分流术后6小时需重复应用抗生素半量。

二、泌尿、生殖和消化道手术或操作

预防用药针对肠球菌：

高危患者：

氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林，青霉素过敏者万古霉素加庆大霉素术前30分钟静注或肌注。

术后不必重复用药

中危患者（瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病）

阿莫西林或氨苄西林；青霉素过敏者万古霉素；术后不必重复。

小结

感染性心内膜炎是临床上一种严重威胁生命和健康的疾病。

近些年该病的发病率不但没有降低反而有上升趋势。

超声心动图和血培养是诊断IE的必不可少的手段。

尽早、足量应用抗生素，清除病原微生物，减少并发症，降低死亡率，防止复发，改善预后

复习思考题

或

作业题

l.简述什么是心内膜炎？

2.心内膜炎的症状与体征、并发症、诊断及治疗。

教学效果

与分析

1．时间分配合理，重点突出，层次分明，授课内容熟练，讲解生动明了，基本按照课前准备的内容进行。

按时完成教学任务，

2．多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。

3．在实施过程中根据学生的反应，适当地复习了部分过去的相关知识，以利于连贯前后知识，加深印象，掌握新的内容。

4．授课时结合典型病例，吸引学生们得注意力，提高学生的兴趣，以加深理解。