浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策概要.docx

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浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策概要

浅谈医疗保险监督管理中的难点及对策

[摘要]随着医疗保险制度改革的不断深入，医保覆盖面日益扩大，参保受益的人越来越多，但一些深层次的矛盾和问题也不断凸现，已严重影响到医保基金的安全运行。

本文从农十师定点医疗机构管理角度入手，针对基本医疗保险运行过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象，提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题，并就如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，规范医疗机构行为和杜绝医疗保险基金的流失等方面进行了认真的分析思考，提出了具体可探性解决对策。

[关键词]定点医疗机构监督管理难点对策

医疗保险制度改革成败的关键之一是合理地控制医疗费用，建立较为有效医患保三方的制约机制，从农十师师医疗保险运行的三年分析，基金支出压力是只增不减。

住院医疗费用增速过猛，住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费用上升压力增强。

医疗保险基金就如同是蓄水池里的水，各定点医疗机构就如同闸阀和水龙头。

杜绝医疗保险基金的跑、冒、滴、漏现象，就要保证池水不干、闸阀不漏，才能切实维护医保工作的健康有序运行发展。

因此将定点医疗机构的监督管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效制止不规范医疗服务行为，确保参保人员基本医疗权益。

因此完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是社保经办机构必须认真分析思考，及时研究解决的一个难题。

一、当前面临的主要问题

从目前**师已有的几家定点医疗机构的管理情况看，除群众反映一些定点医院看病程序多，手续复杂，药品价格高等问题外，主要就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。

医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医保基金的钱，定点医疗机构收益的多少与病人就诊人次和医保基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。

一些医院、药店受经济利益驱动，利用管理不够完善的缺漏，对少数素质不高的参保者虚开各种“就医”发票、不实药费睁一眼闭一眼，一些参保人员通过种种手段套用医保基金（如：

串通某些医疗机构开具假住院证，办理正常医保手续，挂名住院、门诊住院，进行小病大养、体检疗养；还有些为使个人亲属不掏住院费用，利用关系以参保人员名义办理住院的冒名住院；还有更换病种、串换或超剂量开药，将不属于医疗保险病种范围的病种、药品通过医生串换成基本医疗保险病种、药品等等），导致了医疗保险基金的不合理支出。

据对15家定点医疗机构住院费审核的结果表明：

参保职工住院总费用中不合理费用就占了占9.3%。

二、完善定点医疗机构管理的难点

　　难点之一：

医疗保险工作人员的配置和业务素质与监督管理的要求不相适应。

就***来说，我师9个团埸社保经办机构，核定编制17人，加上师社保中心医保部门4人，也不过21人，2008年底全师参保职工2.6万人，即每一个经办人员要对应上千名参保职工，业务量相当大。

再者，我师医疗保险刚刚起步，时间不长，工作人员来自不同的工作岗位，而医疗保险又是一个全新的课题。

而对政策新、业务新、人员新的现状。

确实存在工作人员政策水平和管理水平不高、服务意识不强等问题，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。

　难点之二：

计算机信息系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。

**师有医保定点医院１５家，年住院人数近万人，师社保机构虽然与各定点医疗机构和定点药店实现了计算机信息系统联网，但目前我们用的“医院软件”系统设计还不太合理,和我们的政策不能及时配套、接轨，只是起到结算和查询的作用，无法做到及时监控，难以实现与医疗机构的有效结合。

医院信息系统建设的滞后给管理工作增加了难度。

因而造成统筹住院费支出过大。

难点之三：

医疗机构改革难到位。

由于国家对医疗机构的补偿机制尚不完善，定点医疗机构以药补医”传统机制未能根本扭转。

医疗机构改革是关系到职工基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。

我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%左右（13%购药折扣＋15%批零差）。

巨大的利润形成了医院经营过度依赖品收入的局面，由于医疗机构追求的是利润最大化，定点医疗机构也不例外，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,一些医疗机构为了增加收入，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。

因经济利益的驱使，医务人员在遵守基本医疗保险政策和自身经济利益的选择中，自然会首选自身的经济利益，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。

由于在医疗消费中，医疗服务的提供者处于相对垄断地位，因此，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较普遍。

这些问题，不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、患、保之间的矛盾。

（四）参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。

一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求，对"对症治疗，合理用药"缺乏正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，由于长期受原有公费，劳保医疗制度下"免费医疗"的影响，缺乏费用意识，发生"一人参保全家享用"（如挂名住院、挂床住院等）不规范医疗消费行为。

而在市场经济体制下，满足参保人员的需求能够获得较好的经济效益，因此在一定程度上，经济效益的刺激使参保人员能够引导定点医疗机构调整服务性质及方式。

综上所述，由于定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构三者所处的角度不同，利益要求不同，问题和矛盾在所难免。

三、加强定点医疗机构管理的主要对策

根据***师医保部门提供的2007年4至6月数据显示，全师应缴基本医疗保险费2000多万元，月人均120.8元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，对此，我们医保工作者必须要有清醒的认识，在实际工作中，应当紧紧抓住与医疗保险法律法规和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，认真分析其现象，原因及危害，及时研究探讨解决的思路、办法和措施，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

（一）完善政策，从根本上规范医疗行为。

社会医疗保险制度改革必须以政策做为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。

本人认为对定点医疗机构的管理不但要从管理措施方面下工夫，还应从政策角度入手，不断加强对定点医疗机构的管理，从根本上规范医疗行为。

首先应按照方便职工就医购药、发挥市场机制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模，不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生。

这样可以给医疗市场注入活力，引入竞争机制，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。

二是要不断完善两个协议。

首先是社保经办机构与定点医疗机构签订的定点医疗服务协议中，除了明确双方的责任、权利和义务外，特别要明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。

其次是要求定点医疗机构与参保住院病人或亲属签订使用基本医疗保险药品目录外药品和医疗服务的协议。

让参保人员对自费项目、特殊检查、特殊治疗、特殊用药和收费标准等情况，具有知情权，并得到认可，如同商品消费一样，使参保病人能够明明白白消费，踏踏实实治病。

三是制定考核奖惩办法。

按照医疗保险政策规定，会同卫生，物价、财政、药品监督部门制定考核奖惩办法，把"三个目录、两个协议、一个结算办法"整合到考核奖惩办法中。

考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。

规范定点医疗机构的医疗服务行为，保证定点医疗机构的规范操作。

（二）加强对定点医疗机构的日常管理。

其一，要加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上的相互支持与配合，建立良好的合作关系。

其二，定期召开社保机构与定点医疗机构例会。

交流总结医疗机构认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题。

共同商讨对策。

通过这种形式，可以促使定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗服务行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。

其三，组织定点医疗机构开展宣传咨询义诊活动。

由社会保险经办机构"搭台"，让定点医疗机构"唱戏"，将各自的医疗技术，医疗特色，服务承诺等向参保人员展示，社保经办机构将各医院的人均门诊费用、人均住院费用、平均床日住院费、单病种平均费用等向社会公布，指导参保病人就医。

医院为了自身的发展，必须提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，以吸引更多的参保人员前来就医。

（三）加强对定点医疗机构的监督稽核。

一是充分利用计算机信息管理系统，实行动态监控。

对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查目标，有针对性地去定点医疗机构实地检查，核实情况。

及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。

二是组织社保稽核工作人员走访参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。

深入病房接受参保病人的政策咨询，耐心解答有关住院就医方面的政策。

同时，检查有无冒名住院，"挂床"住院问题，查阅在架病志，是否做到药与病、份与量相符等，并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院领导反馈。

三是鼓励参保人员参与监督。

发放《问卷调查表》，在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，反投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。

并把参保人员对定点医疗机构的医技、医德、医风及满意率等及时进行通报，充分发挥参保人员直接参与监督的作用。

四是聘请医保义务监督员。

聘请懂医保政策，有责任心的参保人员，新闻工作者、医务人员担任义务监督员，并对其进行相关知识培训。

具体负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策，服务质量，收费标准等情况进行监督，协助对违规行为的调查，反映参保人员的意见和建议，宣传医保政策等，充分发挥社会监督的作用。

五是认真组织年度考核工作。

根据《定点医疗机构医疗服务考核办法》。

采取平时不定期检查和年度考核相结合，平时违规医疗行为的记录与年度考核计分相结合，实行百分制计分的办法，依据考核结果兑现年度内预留10%的医疗费用，对存在问题的定点医疗机构，由社保机构视情况责令其限期整改；如连续两年年度考核总分达不到规定分数的，坚决终止协议，并取消定点资格。

对严格执行医保政策，认真履行协议的定点医疗机构，要给予通报表彰，并酌情给予奖励。

六是加大对违规就医行为查处力度。

积极利用医保稽核等手段，解决挂名住院、冒名住院、小病大养等问题，对参保人员将医疗卡、证转借他人使用，造成医保基金损失的，或恶意骗取医保基金等违规行为，经调查核实后，应明确违规责任，视情节轻重，分别给予批评教育、写出书面检查，告知单位、追加违规支付的医保基金、暂停医疗保险待遇享受、罚款、追究刑事责任等相应的处理。

通过从严查处的手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。

（四）引进现代化的管理手段，完善医保计算机信息系统建设。

政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设提出了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，尽快建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和检验、检查的漏洞及二次住院、搭车开药等问题。

其次要尽快实现医保系统与医院的无缝接口联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。

目前许多省市在这方面都有成功的经验值得借鉴，如上海市医保计算机信息系统实现了医保系统与医院的无缝接口，所有医保政策都能通过医院信息管理系统体现出来。

再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。

　（五）加快医药卫生体制改革，强化医疗服务管理

（一）除了在定点医疗机构的选择上，要真正建立起竞争的准入机制和退出机制，逐步放宽参保职工选择定点医疗机构的限制，促进定点医疗机构和定点药店间的公平合理的竞争外；还要进一步建立规范有效的制约机制，应尽快在医疗机构实行医药分开核算，分别管理和药品集中招标采购制度，在规范医疗收费项目的同时，调整医疗服务价格，提高技术劳务价格，可根据不同的医疗机构和医务人员的服务，实行优劳优酬。

从而在不断降低医疗成本的同时，不断提高服务质量，保证医疗保险基金的使用效率。

同时医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构的基本费用监管时，也要提高服务质量，规范管理，立足于即方便参保职工就医，又有利于提高定点医疗机构的运行效率。

（二）一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。

本人认为今后应允许参保人员在任何符合国家开业条件的医疗服务机构或私人诊所自由就医。

各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以法律形式强制实施。

这样，各医疗机构为了获得更多的经济效益，在无法提高收费标准的前提下，只能通过改善医疗服务质量，提高医疗技术水平竞争，促进医疗费用的合理化，使社保机构与参保人的利益得以保障。

这样，就打破了医院的垄断，约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的经济损失降至最小；另一方面可以规定，被保险人在领药时要自付20%-25%左右比例的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失。

如此一来，医疗保险中的各种利益得以相互制约，形成良性循环。

 （3）在发展定点医院的基础上，可以利用股份制或合资等形式，建立社保机构自己的医疗机构。

这样做的好处是：

一方面可堵塞就医用药的漏洞，另一方面又可及时为被保险人提供相关的健康检查和咨询；同时也便于培养社保机构自己的医疗专家，也利于将来与社区服务相结合，引导参保人员养成良好的卫生保健习惯和正确指导参保人员就医诊治。

 基本医疗保险定点医疗机构的监督管理，从狭义上说，是对定点医疗机构的监督管理；从广义上说，是对定点医疗机构、参保人员和社会保险经办机构监督管理的统一，三者之间有着相互影响，相互作用，相互监督的关系。

逐步建立社保经办机构与定点医疗机构，参保人员之间的协商联系制度和信息反馈制度，形成协商共管、良性互动的"双赢"监督管理运行机制，进一步规范医疗服务行为，规范就医购药行为，规范经办管理行为，使医疗保险真正步入良性循环的轨道。

只有这样，才能不断提高医疗保险管理服务能力和水平，才能努力实现对定点医疗机构监督管理的最佳效果，才能力争把医疗保险机构建成让参保人员满意的服务窗口。

参考资料：

邓大松张建伟，《医疗保险制度改革的五大难点》；刘利剑，《医改中定点医疗机构和定点药店的管理问题》；胡鞍钢，《医疗保险制度改革与医院信息系统（HIS）建设》