负性重塑非PCI禁忌必要时可干预或置入支架全文.docx

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负性重塑非PCI禁忌必要时可干预或置入支架全文

2021负性重塑非PCI禁忌，必要时可干预或置入支架（全文）

1.什么是负性重塑

  在临床状态下，冠状动脉粥样硬化进展过程中横截面面积和结构的代偿性改变，称为冠状动脉重塑；根据代偿性改变是扩张还是收缩，又分为正性重塑和负性重塑。

对于冠状动脉重塑的认识可以追溯到1987年，病理学家Glagov等通过对136例人冠状动脉的尸检发现，部分冠状动脉在发生粥样硬化时存在管腔增大。

针对血管大小与斑块负荷的关系，他们认为在早期斑块进展过程中存在血管的代偿性扩张。

之后在活体冠状动脉检测中，人们利用血管内超声IVUS检查证实，动脉粥样硬化部位的管腔面积明显大于近端参考段的管腔面积，并提出了正性重塑的概念。

以往认为，正性重塑通常发生在动脉粥样硬化的早期阶段，通过这一过程延缓了血管狭窄的程度，只有当斑块负荷进一步增加超过40％时，才会影响冠状动脉血流。

而到病变晚期，随着血管狭窄的进展，伴随着粥样斑块内钙盐沉积、纤维化，引起血管管腔的进一步狭窄，即负性重塑，或“内向性”或“缩窄性”重塑1,2。

  研究发现，负性重塑多与斑块呈管腔四周分布及外膜增厚有关，且斑块进展以纤维性改变及钙化为主，即形成"硬斑块"，斑块趋于稳定，使斑块破裂的风险降低；故负性重塑多表现为慢性稳定型冠心病３。

  临床上主要应用IVUS来检测冠状动脉重塑，其检测方法如下。

以距离病变最狭窄处10mm以内正常且无分支开口的血管为参考血管，测定近远端参考血管的外弹力膜横截面面积（EEM－CSA），计算冠状动脉重塑指数（RI）。

RI=冠状动脉病变处EEMCSA/近远端参考血管EEMCSA的平均值。

通常定义：

RI＞1.05，提示正性重塑；RI＜0.95，提示负性重塑；0.95＜RI＜1.05，提示无重塑。

RI＜0.95，即为负性重塑。

  因此当前对于负性重塑的理解笔者认为有两点比较重要，其一负性重塑是相对的，目前标准是相对近远端正常参考管腔面积进行界定，但实际上在冠状动脉粥样硬化患者很难找到正常参考血管，并且由于大部分有粥样硬化斑块的血管段多存在正性重塑，因此实际意义上的负性重塑定义仍待商榷。

其二，负性重塑在临床上是一个几何概念，血管变小到达一定程度即可定义。

另外，负性重塑部位血管仍然保存完整的三层膜结构，因此，理论上能够进行支架置入。

2.指南或共识没有提出禁忌：

  现有临床实践体系是循证医学的体系，因此，笔者查阅了近期的几个血运重建或IVUS指南或共识4－7，其中2017年美国稳定缺血性心肌病血运重建适宜标准，2018年欧洲心肌血运重建指南和2019年欧洲慢性冠脉综合征指南，以及2018年欧洲腔内影像应用共识等均未提及不能在负性重塑部位进行干预或支架置入，关于负性重塑的论述也很少。

只有在2018年血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识中略有提及:

“分支血管开口如果为负性重塑或少量斑块，不考虑双支架术式”，但这也并不是说不能在负性重塑部位置入支架。

并且，这种指南和规范对于负性重塑置入支架的沉默性描述也恰恰说明该问题并非禁忌。

  此外，笔者查阅大量临床研究8，截止到2019年底，全球虽然有9项RCT研究比较IVUS和冠脉造影指导的PCI治疗，其中包括国人做的ULTIMATE研究，遗憾的是都没有特别关注负性重塑的问题，也没有研究关注负性重塑支架置入及其对预后的影响。

但可以推测大量的IVUS检查必然有负性重塑的发现，然而这些研究绝大部分观察终点是靶血管血运重建、心梗、血栓形成及死亡等，与负性重塑相关的可能并发症：

冠脉穿孔或破裂或心包填塞，大部分研究并未提及。

只有2015年发表在JAMA上的IVUS－XPL9大规模RCT研究关注了冠脉穿孔问题，该研究纳入冠心病患者，每组700例，均进行了支架置入，但术后发现两组均没有发生冠脉穿孔。

以上也可从一侧面说明，负性重塑并非干预或置入支架的的禁忌，负性重塑部位干预或置入支架导致冠脉穿孔也无证据支持。

  虽然直接研究负性重塑干预或支架置入的证据非常少，但确实有，2006年美国医生做的一项研究非常有说服力，该研究纳入了42名80岁以上和52名65岁以下的急性心梗患者，在术中对罪犯血管进行了IVUS检查，发现高龄老年人罪犯血管负性重塑的比例更高，其血管重塑均值RI为0.85，而高龄组几乎所有患者都进行了支架置入。

这就说明了负性重塑进行干预或置入支架是安全可行的。

这项研究发表在JACC上10。

  而2016年，GaryS.Mintz在美国的一个专家分析文章中曾指出，“负性重塑应避免置入较大支架以防止冠脉穿孔”，这从专家经验角度进一步佐证了负性重塑可以进行干预或置入支架，只是要慎重选择支架。

3.真实世界情况 

  说完了循证医学证据，我们再来看一下真实世界。

首先负性重塑在冠脉中并不少见，并随着年龄增长而发生率增加，1997年，GaryS.Mintz曾经检测稳定性心绞痛患者603处粥样硬化斑块，发现负性重塑比例高达15％，其负性重塑的定义也很严格，为RI＜0.7811。

  此外，CTO病变远段血管常常有负性重塑，这也是此类病变血管开通失败的常见原因。

但这并不是说明负性重塑不能干预或入支架，而是因为小的远端管腔增加了导丝穿刺远端纤维帽进入真腔的难度。

恰恰相反，只要远端导丝在真腔，大部分开通成功的病例都进行了支架置入。

  因此，临床实践中有大量机会遇到负性重塑，并对其干预和置入支架。

而在临床实践中只有IVUS能够识别负性重塑，在中国PCI数量超过100万台的今天，IVUS使用率也不超过10％，美国不超过20％，绝大部分PCI并未使用IVUS指导，因此，可以想象的到，有可观数量的负性重塑病变被干预并置入了支架。

  更重要的是，ShinjiInaba等2014年研究发现，负性重塑可以增加3－4倍的心血管事件发生率12。

从这个角度看，负性重塑如影响血流也需要积极的干预和处理。

4.血管重塑的动态持续过程

  血管重塑的原因是血流动力学状态的改变，包括血流/血管壁张力改变及剪切力变化等，以及分泌因子包括炎症因子/血管活性因子等2。

目前的研究发现，即使冠状动脉病变发展到晚期相当严重的程度，血管仍会发生正性重塑，提示代偿性扩张贯穿于动脉粥样硬化病变进展的整个过程中。

同时，随着血流动力学或炎症状态的改变，血管的重塑过程也随之变化。

  即便是在介入治疗时代，血管重塑仍然伴随整个介入干预的过程13。

最常见的是慢性闭塞病变（CTO），其闭塞远端由于缺少血流供应而使血管逐渐萎缩，病变开通后通常血管又会逐渐扩张14。

在单纯球囊扩张时代，就有研究发现，冠状动脉介入治疗后有时间依赖的双向重塑反应，早期为血管扩张，后期为血管收缩，负性重塑是球囊扩张后再狭窄的主要机制。

此外，多项研究发现，晚期支架内血栓形成主要与相应节段的正性重塑有关，这些节段的外弹力膜横截面面积在支架置入后增加，但支架大小保持不变，同时血管外弹力膜和支架之间的中膜及斑块面积保持不变或轻度增加，使得外弹力膜面积增加的幅度超过了中膜和斑块面积增加的幅度，从而造成血管壁和支架的分离，最终可能导致晚期支架内血栓形成的发生。

5.腔内影像指导PCI合理干预或置入支架：

安全性保证

  在现行IVUS指导选择支架尺寸的标准之下对于负性重塑应尽量选择偏小的支架，同时由于负性重塑往往合并钙化病变，不应追求完美的高压后扩张进行支架塑形。

此外，目前支架已经大部分已经不是不锈钢结构，而是钴铬等合金材料，钢梁厚度明显减小，同时顺应性大大增加，这些都提高了负性重塑部位置入支架的安全性。

  需要注意的是，负性重塑的机制虽然不完全清楚，但目前主要为两方面因素起作用。

一方面是血流动力学的介导，一方面是炎症因素的介导。

而这两方面因素导致的负性重塑有所不同，置入支架的选择也不尽相同。

如CTO病变远端血管作为典型血流动力学介导14的负性重塑，在实际选择支架时并不会绝对选择小支架，甚至往往选择偏大一点的支架。

而慢性动脉粥样硬化长期炎症刺激导致的负性重塑，则应更加保守的选择支架。

  此外，不同药物涂层支架对于血管重塑的影响不同13。

研究证实紫杉醇支架能够引起正性重塑，而雷帕霉素支架往往能够引起置入部位的负性重塑。

因此，笔者认为，相对于说负性重塑能否置入支架，何种支架更适合在负性重塑部位置入将是更有意思的话题。

病例分享

  72岁女性，胸痛半年，加重1月入院。

诊断：

冠心病，不稳定型心绞痛。

  造影提示前降支/左主干明显病变，IVUS提示前降支中段严重狭窄合并负性重塑，RI=0.67（图一）。

前降支近端至左主干尾部严重狭窄。

  IVUS检查回旋支及开口，明确后采取crossover术式以2.75*24mm接3.5*24mmDES成功，中段负性重塑部位未进行高压后扩张（图二）。