某某省大型医院巡查实施细则第三部分医院管理.docx

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某某省大型医院巡查实施细则第三部分医院管理

**省大型医院巡查实施细则

2015年8月

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

1.切实维护人民群众健康权益。

落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。

1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施。

（1）普遍开展门诊预约诊疗服务；

文档资料：

1.医院开展门诊预约诊疗工作的相关制度和规范。

2.医院门诊预约诊疗服务的相关统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看有两种以上预约挂号形式，是否分时段、有检查（超声、放射等）预约服务。

3.实地访谈3名患者了解对预约挂号知晓情况，并查看患者检查预约单的预约诊疗标识。

4.实地访谈超声科、放射科各2名工作人员了解预约诊疗制度与流程的知晓情况。

5.在信息系统或挂号室现场演示预约数据或预约流程。

（2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）；

文档资料：

1.门急诊

（1）医院门急诊工作制度、门急诊流程示意图。

（2）医院门急诊突发事件预警机制和处理预案。

（3）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的工作方案和具体措施。

2.卫生间

（1）医院卫生间管理制度，包括且不限于卫生间环境巡检制度、定时消毒制度、设施设备维护维修制度等，以及执行工作记录。

（2）医院无性别无障碍卫生间或卫生间无障碍厕位设置情况说明。

检查方法：

1.门急诊

（1）查阅上述文档资料。

（2）访谈门诊部主任。

（3）实地查看门急诊环境和流程示意图、标识。

2.卫生间

（1）查阅上述文档资料。

（2）实地查看卫生间环境清洁卫生、整洁有序的情况。

包括无明显异味、无乱推物品、地面干燥、设施设备齐全完好并能正常安全使用。

（3）实地查看卫生间、无性别无障碍卫生间（有病人扶手）和卫生间无障碍厕位的引导及指示标识齐全并且醒目的情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

1.切实维护人民群众健康权益。

落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。

1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施

（3）广泛开展便民门诊服务；

文档资料：

医院开展便民门诊服务的相关制度和服务项目清单。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看医院便民服务措施

（1）药品、检验结果咨询和导医服务。

（2）轮椅服务、免费饮水、邮寄服务、免费针线、免费花镜、复印服务等。

（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；

文档资料：

1.医院开展优质护理工作相关制度及措施。

2.医院开展优质护理覆盖面的统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地访谈护理部主任及3名病区护士长，了解优质护理开展情况及覆盖面。

（5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认；

文档资料：

医院关于同级医疗机构检查、检验结果互认的相关规定和具体实施的规章制度。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看3份检查、检验报告单及同级医疗机构检查、检验结果互认标识。

3.访谈检验科、相关检查科室负责人，了解同级医疗机构检查、检验结果互认工作的开展情况。

（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；

文档资料：

1.医院开展“志愿服务在医院”活动的相关规定、工作制度、工作记录、工作总结等，包括且不限于文字资料、视频、图片等。

2.医院实名注册志愿者的名册。

3.医院志愿者的培训计划、培训方式、培训时间、培训训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

1.切实维护人民群众健康权益。

落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。

1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施

（6）深入开展“志愿服务在医院”活动；

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

（1）志愿者队伍建设情况：

实名注册志愿者占职工总数的20%。

（2）工作制度建设情况：

建立招募、培训、管理、评估、激励机制。

（3）工作保障情况：

明确责任部门和责任人，有固定的经费投入。

（4）志愿服务开展情况：

建立日常志愿服务机制，开展志愿者医院服务。

2.实地查看志愿者服务情况（全日制、部分时段）。

3.随机访谈3名医务人员和3名患者或家属，了解志愿服务的情况。

4.随机访谈3名志愿者，了解培训、服务的工作情况。

（7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

文档资料：

1.医院投诉及医疗纠纷管理的相关制度及处理流程。

2.医院第三方调解制度。

3.医院医疗责任保险投保制度及投保、报险的相关文件。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看

（1）专门部门或专人统一受理、处理投诉、投诉协调处置机制。

（2）投诉接待室，配置完备的、功能良好的录音录像设备设施。

3.随机访谈3名职能部门工作人员，了解“首诉负责制”、职能部门处置投诉职责的知晓情况。

2.是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费； 

文档资料：

医院落实公立医院改革重点任务和“三好一满意”工作的实施方案。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.检查内科系统、外科系统各2份终末病历。

（1）根据入院诊断及病情查看诊疗方案与科室诊疗方案、临床路径的相符情况。

（2）查阅病程记录中辅助检查有分析，用药依据充分的情况。

（3）查阅病历中医嘱和检查项目中有无违规收费、套收、靠收的情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

1.切实维护人民群众健康权益。

落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。

3.开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。

文档资料：

医院开展健康教育、健康咨询和义诊的工作制度、工作方案、工作记录、工作总结，以及健康教育的培训计划、内容、方式（面对面、电视、广播、报刊杂志、宣传资料等）和相关统计数据和实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看医院健康教育的形式。

2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。

1.落实《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）》要求情况；

文档资料：

1.医院落实对口支援的工作方案、部门职责、工作流程、工作记录、会议纪要、工作总结等。

2.医院对口支援的相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

2.是否将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有实施方案，专人负责。

提升对口支援单位的医疗服务能力；

文档资料：

1.医院院长目标责任书、对口支援工作计划、实施方案、专人负责的人员情况。

2.医院对口支援派出的专家及工作量、开展手术和操作、疑难病会诊、参加抢救的统计数据和实例。

3.医院对口支援的受援单位医疗服务能力提升的相关资料，包括且不限于相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

3.完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障；

文档资料：

医院支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队和为大型活动提供保障等的工作总结和新闻报道、统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

2.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外、支边等医疗工作的情况。

4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与相关服务流程；

文档资料：

医院开展双向转诊工作的相关制度、服务流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

查阅上述文档资料。

5.开展和规范远程医疗服务。

文档资料：

医院开展远程医疗工作的相关制度、工作流程、工作记录、工作总结、相关统计数据和实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看远程会诊场地、设备。

3.控制公立医院特需服务规模。

1.用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；

文档资料：

医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院床位数、特需服务床位数等相关统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地从医院信息系统（包括收费系统）中查阅特需医疗服务床位数及医院总床位数的情况。

2.专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；

文档资料：

医院开展特需服务的相关规定和工作制度、医院专家门诊特需服务时间、工作量、出诊医师出诊时间等的统计数据。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地访谈特需医疗负责人，了解特需门诊管理、服务规模及服务时间等的情况。

3.特需医疗服务收入占医院业务收入的比例；

文档资料：

医院全年特需医疗服务收入及医疗业务收入数据（须加盖公章或财务章的）。

检查方法：

查阅上述文档资料。

根据医院提供数据计算特需医疗服务收入占医院业务收入的比例。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

3.控制公立医院特需服务规模。

4.特需服务的项目是否明确具体内容。

文档资料：

医院特需医疗服务收费项目名称及内涵说明。

检查方法：

查阅上述文档资料。

4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。

1.制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况；

文档资料：

医院开展临床路径工作的相关规定、规划和工作制度、工作总结。

检查方法：

查阅上述文档资料。

2.临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）；

文档资料：

.

1.医院临床路径管理委员会、指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单、岗位职责及相关工作记录。

2.医院医疗、护理、医技、药学等相关科室实施临床路径的职责、多部门和科室间协调的工作记录。

3.医院临床路径管理的病种目录及路径。

4.医院临床路径工作的相关统计数据。

检查方法：

查阅上述文档资料。

了解是否将常见病、多发病纳入临床路径管理；临床路径管理的病种是否达到入组率≥50%，完成≥70%的情况。

3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：

临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；

文档资料：

医院开展临床路径的培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果和培训工作记录等的相关资料。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

了解培训资料包括临床路径基础理论、管理方法和相关制度，临床路径主要内容、实施方法和评价制度等的情况。

2.访谈内科、外科系统各2名住院病区医师，了解临床路径管理的知晓情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

4.开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。

4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；

文档资料：

1.医院开展临床路径临床路径审核和评价的制度。

2.医院临床路径实施过程与效果定期评价的工作记录、评价结果、质控记录、工作总结等。

3.医院对未纳入临床路径管理、在实施临床路径管理中发生变异和退出临床路径管理病例的监控、分析记录。

检查方法：

查阅上述文档资料。

5.扩大临床路径覆盖面。

文档资料：

1.医院根据实际情况制定逐年增加实施临床路径管理病种数量的计划。

2.医院开展临床路径的相关统计数据。

检查方法：

查阅上述文档资料。

了解到2017年底，医院出院患者按照临床路径管理的比例达到50%的情况。

5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。

严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

1.是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况；

文档资料：

1.医院传染病管理制度。

包括传染病预检分诊制度、诊断及会诊转诊制度、登记报告管理制度、培训制度、内部质量控制制度、传染病和死因报告管理制度等。

2.医院传染病培训相关资料。

包括培训计划、培训方式、培训时间、培训课件、培训签到、培训效果（答卷）和培训工作记录等的相关资料。

培训内容应包含《传染病防治法》等重要的相关法律法规。

3.传染病疫情报告登记、门诊日志。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.近3个月传染病疫情报告登记，门诊日志或医院信息系统中传染病登记情况，与疾病监测信息报告系统病例进行比对，查验传染病报告情况。

3.实地随机访谈急诊医学科、感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊、呼吸内科、皮肤科各1名医务人员，了解《传染病防治法》规定医疗机构在传染病预防、疫情报告、疫情控制、医疗救治等工作中的职责与任务的掌握情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。

严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

2.门诊是否实行传染病预检、分诊制度；

档资料：

医院门诊实行传染病预检、分诊的相关规定。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看门诊传染病预检、分检的开展情况。

3.医院收治传染病患者病种是否超范围；

文档资料：

1.医院收治传染病患者病种的相关规定。

2.医院传染病疫情报告登记及相关病历。

检查方法：

查阅上述文档资料。

4.其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊；

文档资料：

1.医院收治传染病患者病种的相关规定和非感染性疾病科收治病人一经确诊为传染病立即转诊的工作流程。

2.医院传染病疫情报告登记及相关病历。

检查方法：

查阅上述文档资料。

5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；

文档资料：

1.医院实验室生物安全委员会工作资料，包括且不限于生物安全委员会成立（换届）文件，有相关活动记录（会议、督查、指导、咨询、评估等活动）。

2.医院生物安全管理制度，包括且不限于人员管理制度、环境、设施/设备管理制度、实验室生物安全风险评估结果、实验活动管理政策和制度、高致病性病原微生物菌毒种或样本等重要危险材料管理制度、生物安全自查与监督检查制度等。

3.医院人员管理档案，包括且不限于实验室人员汇总清单、本年度的培训计划（清单）和上年度培训总结（清单）及相关记录、人员健康监护档案等。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。

严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。

5.是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范；

检查方法：

1.查阅上述文档资料，了解

（1）医院有具体的生物安全负责人、实验室生物安全委员会成员均为现职在岗人员且有具体的职责和任务、生物安全委员会切实履行职责，特别是有处理不符合或违规问题的跟踪验证（纠正措施的有效性评价）记录。

（2）生物安全管理制度、人员管理档案健全，符合相关法规、政策及标准，满足本机构或实验室风险控制需求（即在风险评估基础上建立和完善相关制度）。

2.现场访谈生物安全管理部门工作人员及病原微生物实验室工作人员1-2人，了解

掌握实验室生物安全相关法律法规要求、本单位及本人实验室活动中可能面临的生物安全风险、实验室生物安全突发事件处理和报告流程的情况。

6.是否严格执行食源性疾病监测报告制度。

文档资料：

医院对食源性疾病事件和疑似病人监测报告的制度和相关工作记录。

检查方法：

1.食源性疾病报告

（1）查阅上述文档资料。

了解医院指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的报告流程；事件报告卡填写规范；建立了食源性疾病报告档案制度等的情况。

（2）随机访谈3名医务人员，了解医院组织开展食源性疾病相关培训的情况。

2.食源性疾病监测哨点医院

目前，全省有58所医疗机构承担食源性疾病监测任务，根据省卫生计生委《关于印发2015年**省食源性疾病方案的通知》要求对哨点医院开展工作督导。

（1）查阅上述文档资料。

了解指定主管领导、负责部门及工作人员；有明确的食源性疾病监测工作流程；建立了食源性疾病监测档案制度；按监测要求收集符合病例定义的病例信息和相关标本；成立异常病例诊断专家组；协助疾控机构开展流行病学调查等的情况。

（2）实地随机访谈3名医务人员，了解组织开展食源性疾病相关培训的情况。

（3）实地查看医院食源性疾病监测系统录入的情况。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

6.开展住院医师规范化培训工作。

承担本科及以上医学生的临床教学任务。

指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。

1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；

文档材料：

1.医院当年师资队伍人员名册和教学设备设施清单。

2.医院承担本科生、硕士生、博士生、博士后、进修生等教育的统计数据。

检查方法：

查阅上述文档材料。

2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；

文档资料：

1.医院年度聘用本科及以上医学专业毕业生名单和年度住院医师规范化培训人员名单。

2.医院住院医师规范化培训专科基地数量。

检查方法：

查阅上述文档资料。

1.首次检查应由人事部门提供聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医学专业）毕业生名单并注明参加住院医师规范化培训情况（应包含姓名、专业、身份证号码、住院医师规范化培训基地名称、培训专业、培训年限，未参加住院医师规范化培训应备注说明原因）。

2.后期检查应由人事部门提供自首次检查年度后至档次检查当年（如检查时间在10月之前则提供至上一年）各年度聘用的本科及以上医学专业（包括临床医学和口腔医学专业）毕业生名单并注明参加住院医师规范化培训情况。

3.开展远程医疗教学和诊断的能力。

文档资料：

1.医院本年度远程教学计划、诊断工作实施方案及流程方案。

2.医院本年度开展远程医疗教学和诊断的相关工作计划和相关工作记录。

3.医院上年度远程教学工作总结。

4.医院参加远程教学人员数量、教学和诊断设备清单、远程医疗教学工作量、远城医疗工作量等相关统计数据和实例。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地查看开展远程医疗教学和诊断的场所、设备等。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。

1.是否有切实可行的科研规划和工作计划；

文档资料：

1.医院学科建设与发展规划及年度总结。

2.医院科研工作年度计划及年度总结。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

了解各项规划、计划针对性、实用性强，无特殊原因前提下按期完成；能够及时调整、完善各项规划、计划的情况。

2.访谈科研管理人员2名，了解各项规划、计划熟悉程度，以及自身工作与各项规划、计划关系。

2.科研工作督促、总结、评价情况；

文档资料

1.医院科研管理制度，包括且不限于科研项目（课题）管理办法、科研保密制度、科研诚信管理制度、科研伦理管理制度、科研项目评价指标体系文件等。

2.医院学术委员会、伦理委员会、生物安全委员会的相关文件及工作记录、科研管理部门负责人任命文件等。

3.医院科研管理档案，包括且不限于科研项目全程追踪、阶段总结、结题效果评价等。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

了解各项管理制度齐全、可实施性强；项目管理规范，医院科研管理部门及学术委员会、伦理委员会、生物安全委员会充分发挥管理职能，能够依规做好科研管理工作的情况。

2.访谈科研管理人员、科研项目负责人2名，了解科研管理人员及项目负责人知晓科研工作管理制度，并严格实施的情况。

3.抽查内科研项目（课题）结题的2项目文件及科技档案。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。

3.科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。

文档资料：

1.医院相关管理文件：

包括科研档案管理办法、科研经费管理办法、科研成果管理办法、科研平台建设及管理办法、奖励、激励医务人员参与科研工作的规定与措施、鼓励新技术应用或促进成果转化应用的办法与措施等。

2.医院科研档案：

近5年内科研项目（课题）结题科研项目及在研项目档案文件；科研平台建设档案、论文论著发表存档。

3.医院成果推广与应用档案，包括且不限于近5年开展新技术、科技成果或适宜技术的培训与推广活动记录或推广应用单位证明等。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.随机抽查近5年内科研项目（课题）结题的2项目文件及科技档案。

8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

1.制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；

文档资料：

1.医院发展目标和中长期发展规划，以及向全院公布的形式。

2.医院按照发展规划和年度工作计划，组织实施并定期进行检查评估的相关资料。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.实地随机访谈医院职能部门（院办、党办、医务处、护理部、财务处和人力资源管理部门）各1名人员，了解医院发展目标和中长期发展规划的知晓情况。

2.医院规模符合有关规划要求的内容。

床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准；

文档资料：

1.医院《医疗机构执业许可证副本》复印件。

2.医院设备清单。

3.医院基本情况和医疗工作统计相关报表。

检查方法：

1.查阅上述文档资料。

2.与**省公共卫生信息中心核对相关统计数据。

第三部分医院管理

检查要点

检查内容及要求

需要提供的文档资料及检查方法

8.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

3.服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地；

文档资料：

1.医院国家临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地批准文件和相关管理文件、工作记录、工作总结。

2.医院近2年重点专科门诊量、出院人数、手术量、平均住院日等统计数据。