肝硬化腹水临床路径.docx
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肝硬化腹水临床路径
肝硬化腹水临床路径
（2015年版）
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：
K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫
生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南、《国家基本药物临床应用指南（2012版）》、《国家基本药物处方集（2012年版）》。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：
包括肝功能损害、门脉高压的临床
表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：
腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部
超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫
生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南,《国家基本药物临床应用指南（2012年版）》。
1.一般支持治疗：
（1）休息；
（2）饮食：
以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。
能
量摄取：
35-45kcal/（kg·d），蛋白摄取：
1.2-1.5g/（kg·d）。
（3）控制水和钠盐的摄入：
每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制
水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日
尿量加500ml为宜。
（4）消除病因及诱因：
如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄
入等。
2.药物治疗：
（1）利尿药治疗：
一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。
初始剂量易
少，呋噻米20mgqd、螺内酯20mgbid，后根据尿量酌情调整剂量。
效果
不佳时剂量按照螺内酯：
呋塞米的5:
2比例逐步增加剂量。
如口服效果不
佳，可静脉使用呋噻米。
若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。
监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。
（2）保护肝细胞药物:
用于肝功异常的肝硬化患者。
如还原型谷胱甘
肽等。
（4）补充蛋白：
使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。
（5）抗病毒药物：
若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治
疗。
（四）标准住院日：
10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、
HCV；
（3）腹水检查：
腹水常规。
（4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。
2.根据患者具体情况可选择：
（1）感染性疾病筛查、血型；
（2）腹水病原学检查;
（3）肝胆脾CT，胃镜检查；
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：
新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自
发性腹膜炎者。
2.术前准备：
除外合并纤溶亢进或DIC；
3.麻醉方式：
局部麻醉；
4.术后处理：
观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应
于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。
1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
2.利尿剂：
单用安体舒通或联合应用呋塞米。
3.抗病毒药物。
（九）出院标准。
1.腹胀症状缓解。
2.腹围减小。
3.体重稳步下降。
4.无严重电解质紊乱。
（十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑
病、肝肾综___________合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加
二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：
74+R18）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
10-14天
时间
住院第1天
金额
住院第2天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成入院病历及首次病程记录
□拟定检查项目
□制订初步治疗方案
□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书
□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位
□腹腔穿刺术
□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）
□完成穿刺记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
必选项：
□内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□陪客
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd（无）
□利尿剂（根据症状调整剂量）
○螺内酯：
◎螺内酯：
20mgpobid
◎螺内酯40mgpobid
○呋塞米：
◎呋塞米20mgivqd
◎呋塞米40mgivqd
◎呋塞米80mgivqd
○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd
○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd
○人血白蛋白10givttqd
○中医中药:
护肝片1片tid
地榆升白片3片tid
临时医嘱：
必选项：
□血常规
□尿液分析
□大便常规＋潜血
□肝功能A
□肾功能
□电解质
□血脂B
□血糖
□凝血功能
□肿瘤五项
□免疫九项、
□甲肝抗体
□丙肝抗体
□戊肝抗体
□血型
□腹部超声
□心电图
□胸片
○上腹部腹部CT
□乙肝病毒DNA测定
○电子胃镜
23
4.2
8.4
16.8
51.9
125.6
560
无
无
15
46
18
92
63
40
55
20
137
300
145
30
25
25
15
122
27
84
299
100
190
长期医嘱：
必选项：
□内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□陪客
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd（无）
□利尿剂（根据症状调整剂量）
○螺内酯：
◎螺内酯：
20mgpobid
◎螺内酯40mgpobid
○呋塞米：
◎呋塞米20mgivqd
◎呋塞米40mgivqd
◎呋塞米80mgivqd
○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd
○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd
○人血白蛋白10givttqd
○中医中药:
护肝片1片tid
地榆升白片3片tid
○氯化钾缓释片1.0bid
○抗病毒药物：
拉米夫定0.1qd
○腹腔注射：
速尿40mg+多巴胺20mg
临时医嘱：
○腹腔穿刺术
○利多卡因5ml局麻
○腹水检查：
常规
○腹水检查：
生化
○腹水检查：
脱落细胞学
23
4.2
8.4
16.8
51.9
125.6
560
无
无
22
118.89
16.8
1.9
5
33
30
主
要
护
理
工
作
□内科护理常规
□入院告知
□戴腕带
□静脉采血
□静脉注射
○一般专项尿量监测*2
○静脉输液（三步）
○住院诊查费
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○三人间降温费
□入院护理评估
□卫生处置
□记录入院时患者体重和腹围
□实施二级护理，并根据护理级别
实施整体护理
□记录24小时出入量
□心理护理
□观察患者病情变化
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□告知空腹抽血及各项检查的注意事项
○静脉留置针
○动静脉置管护理
○肝素帽
○透明敷料
○一般专项失禁护理
□疾病健康宣教
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
○陪护费
0.9
8
4
15
8
15
6
4
6
16.4
4.5
3.7
3
7.5
4.75
46
37
2
1
□内科护理常规
□住院诊查费
□协助患者完善相关检查
○静脉采血（当天或次晨空腹），留取大小便标本
□遵医嘱执行各项治疗与护理
○腹腔穿刺+放腹水治疗
○一次性胸穿包
○局部侵润麻醉
○抗返流引流袋
○双人间取暖费
○三人间取暖费
○双人间降温费
○双人间降温费
○一般专项尿量监测
□静脉输液（三步）
□基本生活和心理护理
□监督患者进行出入量及体重测量
□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：
神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录
□认真完成交接班
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
○静脉留置针
○动静脉置管护理
○肝素帽
○透明敷料
○一般专项失禁护理
○一般专项尿量监测
□疾病健康宣教
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
○陪护费
15
8
63
18.4
32.4
10.39
6
4
6
4
7.5
8
16.43
4.5
3.7
3.0
15
15
4..75
46
37
2
1
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
□为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项
时间
住院第3-5天
金额
住院第6-9天
金额
住院第10-14天
金额
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成病历记录
□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300g-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800g-1000g时，无须调整药物剂量）
□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊
□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）
□上级医师查房
□完成病历记录
□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：
1．系列性、治疗性腹腔穿刺术
2．转外科治疗
□上级医师查房，确定患者可以出院
□完成上级医师查房记录、出院记录、出院
证明书和病历首页的填写
□通知出院
□向患者交待出院注意事项及随诊时间
□若患者不能出院，在病程记录中说明原因
和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□陪客
□记录24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd（无）
□利尿剂（根据症状调整剂量）
○螺内酯：
◎螺内酯：
20mgpobid
◎螺内酯40mgpobid
○呋塞米：
◎呋塞米20mgivqd
◎呋塞米40mgivqd
◎呋塞米80mgivqd
○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd
○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd
○人血白蛋白10givttqd
○中医中药:
护肝片1片potid
○地榆升白片3片tid
○氯化钾缓释片1.0bid
○抗病毒药物：
拉米夫定0.1qd
○腹腔注射：
速尿40mg+多巴胺20mg
临时医嘱：
可选项
○血常规
○尿液分析
○大便常规＋潜血
○肝功能A
○肾功能
○电解质
○血脂B
○血糖
○凝血功能
23
4.2
8.4
16.8
51.9
125.6
560
无
无
22
118.89
16.8
15
46
18
63
40
55
20
137
长期医嘱：
□内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□陪客
□记24小时液体出入量
□测体重＋腹围Qd（无）
□利尿剂（根据症状调整剂量）
○螺内酯：
◎螺内酯：
20mgpobid
◎螺内酯40mgpobid
○呋塞米：
◎呋塞米20mgivqd
◎呋塞米40mgivqd
◎呋塞米80mgivqd○5%GS250+还原型谷胱甘肽2.4ivttqd
○5%GS250+复方甘草酸单胺60mlivttqd
○人血白蛋白10givttqd
○中医中药:
护肝片1片potid
○地榆升白片3片tid
○氯化钾缓释片1.0bid
○抗病毒药物：
拉米夫定0.1qd
临时医嘱：
□复查肾功能、电解质、肝功能A
23
4.2
8.4
16.8
51.9
125.6
560
22
118.89
195
出院医嘱：
□今日出院
□出院带药：
速尿20mgqd
螺内酯20mgbid护肝片potid
拉米夫定0.1qd
□嘱定期监测肝肾功能A
及血电解质、乙肝病
毒DNA含量
□嘱定期门诊随诊
5.5
23
118.89
主要
护理
工作
□内科护理常规
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□监督患者进行出入量及体重测量
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□认真完成交接班
□住院诊查费
○住院诊查费*2
○住院诊查费*3
○双人间取暖费*2
○双人间取暖费*3
○三人间取暖费*2
○三人间取暖费*3
○双人间降温费*2
○双人间降温费*3
○三人间降温费*3
○三人间降温费*2
○静脉留置针
○动静脉置管护理
○肝素帽
○透明敷料
○一般专项失禁护理
○腹腔穿刺术
□静脉输液
□静脉输液*3
○静脉输液*5
□疾病健康宣教*3
○双人间床位费
○双人间床位费
○卫生垃圾处理费
○双人间床位费*2
○三人间床位费*2
○卫生垃圾处理费*2
○预充式导管冲洗器
○陪护费
15
30
45
18
30
20
12
15
30
12
20
16.43
4.5
3.7
3.0
7.5
45
8
24
40
13.5
46
37
2
92
74
4
19
1
□内科护理常规
□遵医嘱执行各项治疗与护理
□监督患者进行出入量及体重测量
□遵医嘱执行中心静脉药物配置
□住院诊查费
○住院诊查费*2
○住院诊查费*3
□告知复查注意事项
□认真完成交接班
○三人间降温费*3
○双人间降温费*5
○三人间降温费*3
○双人间降温费*3
○双人间取暖费*3
○双人间取暖费*5
○静脉留置针
○动静脉置管护理
○肝素帽
○透明敷料
○一般专项失禁护理
□静脉采血
□静脉注射
○静脉输液*3
○静脉输液*5
□疾病健康宣教
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
○预充式导管冲洗器
○陪护费
15
30
45
12
30
12
18
18
30
16.43
4.5
3.7
3.0
7.5
6
4
24
40
4.5
46
37
1
19
1
□出院宣教：
出院后饮食、用药、起居注意事宜
□随诊注意事项
○三人间降温费*3
○三人间取暖费*3
○双人间降温费*3
○双人间取暖费*3
□住院诊查费
□疾病健康宣教
○静脉留置针
○动静脉置管护理
○肝素帽
○透明敷料
○一般专项失禁护理
□静脉采血
□静脉注射
○静脉输液*3
○静脉输液*5
□疾病健康宣教
○双人间床位费
○三人间床位费
○卫生垃圾处理费
○预充式导管冲洗器
○陪护费
12
12
15
15
15
4.75
16.43
4.5
3.7
3.0
7.5
6
4
8
11
4.75
46
37
2
19
1
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
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