医务科检查.docx

医务科检查.docx

《医务科检查.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医务科检查.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医务科检查

医务科检查改进记录

10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：

神经内三科：

1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单

2.危急值报表有登记，病程记录有记录有处理

3.疑难为重病例讨论时应有护士发言

4.单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚

5.临床路径无患者满意度调查表

6.临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细

科室整改措施：

1.针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习

2.针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理

神经内二科：

1.10月11日夜班交班太简单

2.医疗不良事件上报例数过少

3.住院号1447701危重病例讨论记录未签字

4.住院号1448948病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录

科室整改措施

1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩

2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。

神经内一科

1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。

2.住院号145069110月18日取消医嘱无时间。

3.住院号1450691病历18号入院上级医师病历未签字

4.危急值报告病程记录有记录处理及时

5.科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换

6.九月份科室质量小组活动需补充

7.临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表

8.单病种文件记录详细

科室整改措施：

1.针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实

2.进一步加强科室质量安全小组的活动

3.针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策

肿瘤三科

1.医疗交班本记录详细

2.医疗不良事件上报例数较少

3.1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分

4.科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划

5.临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度

6.临床路径入组率太低

科室整改措施

1.针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩

2.针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度

心内二科

1.10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字

2.死亡病历讨论记录详细

3.危急值记录符合制度要求

4.科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图

5.科室9月份质量小组活动无记录

6.缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。

科室改进措施

1.针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实

2.落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况

3.加强临床路径与单病种质量管理制度学习

心内一科

1.10月3日夜班为交班

2.查看医嘱情况，未发现问题

3.死亡病历讨论记录详细

4.1451482病历10月24日取消医嘱无时间

5.科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽

6.缺少临床路径医务人员满意度调查表

改进措施

1.针对核心制度，加强医嘱制度学习

2.针对临床路径，严格按照临床路径制度

肿瘤二科

1.10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字

2.危急值报告本符合规定

3.1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“——”

4.科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新

5.9月份质量小组活动无人员签字

6.8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确

科室改进措施

1.针对核心制度，落实核心制度，加强检查

2.针对临床路径，严格按照临床路径制度

肿瘤一科

1.10月26日夜班接班者未签字

2.1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系

3.死亡病历讨论记录详细

4.查看医嘱制度执行规范

5.1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理

6.7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确

7.科室质控小组成员名单需更改，架构图更新

8.科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点

科室改进措施

1.加强核心制度学习，强化责任心

2.加强临床路径学习

血液风湿科

1.夜班记录比较齐全

2.1450887病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内容

3.1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序

4.临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表

5.新成立科室临床路径、单病种入组率低

科室改进措施

1.加强核心制度的学习并积极落实

2.新成立科室，微机模板未调试好，尽快联系微机中心

内分泌：

1、医疗交班本制度执行较好，交班记录详细

2、检查1452050病历，各项制度落实较好

3、检查病历1449147危重病历讨论记录，记录人未签字

4、临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表

5、新成立科室临床路径及单病种入组率低

改进措施：

1、督促未签字病人医生尽快签字

2、新成立科室，微机室未调试好，尽快联系微机中心

肾内科：

1、医疗交班本记录详细

2、住院号1451388病历，10月22号报危急值，但是病例中未记录

3、病历1451592,10月27日医嘱改动有说明

4、科室质控小组活动记录本，科室名称更换，科室质控小组成员名单及架构图名单需要更换

5、7、8、9月份临床路径管理分析表入组率、入组完成率、治愈率、好转率、统计不正确

3、临床路径记录本缺少临床路径满意度调查表

改进措施：

1、加强危急值报告制度的培训学习，并落实好监管

2、加强临床路径管理制度的学习，并认真落实

心胸外科：

1、住院号1447669，患者未及时处理及时，病历中有跟踪处理

2、死亡病历记录本记录详细，有台账有登记

3、疑难危重病历记录本记录详细

4、病历1451290，医嘱修改未记录时间，病历签字不及时

5、交接班记录本10月28日未写交班记录

6、临床路径小组人员名单需要更新，缺少临床路径实施文本

7、科室质控小组人员名单、组织架构图人员名单需要更新

8、质控小组活动记录内容欠充实

改进措施：

、

1、加强病历书写学习，加强检查督导

2、及时更新质控小组人员名单

妇二科：

1、医疗不良时间记录本有登记

2、新成立科室无危急值上报

3、科室交班记录过于简单

4、病历1451686，医嘱取消有时间记录，病历签字不及时

5、临床路径记录本无临床路径实施目录，无临床路径文本，无满意度调查表

6、科室质控小组活动无内容，新成立科室质控材料少

改进措施：

1、加强制度学习，落实检查督导

2、尽快完善科室材料

妇一科：

1、危急值记录详细，有跟踪处理，病历中有记录

2、术前讨论记录详细，有主任及责任医生签字

3、医疗不良安全事件有记录有上报

4、病历1451908，取消医嘱有时间记录，医师签字不及时

5、医疗交班本记录过于简单

6、科室质控小组人员名单需要更新

7、科室质控小组内容流于形式，督查内容欠充实

改进措施：

儿二科

1、10月20日夜班交接班记录过于简单

2、建议医疗不良事件上班要有科室改进措施

3、病历号1451494，不送红包协议书主管医生未签字，无签字时间

4、科室质控小组活动记录完善，有每周的活动记录，有总结分析

5、部分临床路径的入组率偏低

改进措施：

1.加强核心制度的学

2.医疗不良事件进行整改

3.病历书写及时签字

4.质控小组活动变化趋势分析，及时完成

5.加强临床路径的管理，争取提高入组率

儿一科

1、交班记录较详细

2、病历号1452707住院病人风险评估表部分内容没有填写完全

3、医疗安全不良事件无科室人员签字

4、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表

5、临床路径有制度、有记录

6、科室质控小组活动记录有内容、有工作小结

改进措施：

1、严格执行临床路径管理制度

2、严格执行核心制度的落实，加强检查督导

普外三科：

1、医疗交班本记录详细

2、病历号：

1448901，10月29日取消医嘱无时间记录

3、病历号：

1448901,10月26日上级医师未签字

4、病历号：

1448901，手术知情同意书签字时间未记录到时分，病情发布会无内容

5、医疗不良事件科室无整改措施

整改措施：

1、科室早会时间，强调病历书写，按病历书写规范，改进病历书写质量

2、科室早会强调医疗质量的重要性，尽快按质量管理科室质控材料

神经外二科：

1、10月6日交接班未交，部分白班交班过于简单

2、授权委托书部分内容填写不全

3、病历号：

1451655上级医师签字不及时

4、医嘱执行情况较好，未发现问题

5、临床路径记录本呢无内容

6、科室质控小组记录本内容没有建立

改进措施：

1、完善核心制度并落实

2、尽快完善科室材料

消化科：

1、病历号1452296，上就医师未在48小时内查看病人，上级医师签字不及时

2、劝阻住院患者告知书医师签字不及时

3、病历号：

1452296，10月28日病程记录未书写会诊内容

4、科室质控小组活动记录有记录有分析，对重点问题有原因分析及整改措施

5、临床路径记录本缺少医务人员满意度调查表

改进措施：

1、学习核心制度，加强监管落实整改

2、临床路径发现问题已通知相关人员及时整改

呼吸内一科：

1、10月2日、10月11日白班交班无病人总数

2、检查病历1449807，病历未发现问题

3、未及时报告符合流程

4、科室质控小组人员名单需要更新，组织架构图名单更新

5、临床路径有台账、有记录

整改措施：

1、学习并落实核心制度

2、尽快更新人员名单

呼吸内二科：

1、10月21日夜班交班太简单

2、病历号：

1452286病历签字不及时

3、病历号：

145228610月27日有青霉素皮试医嘱，但无皮试结果，无人员签字

4、新成立科室科室质控小组活动记录无内容

5、临床路径管理无医务人员满意度调查表，缺少临床路径文本

神经外一科

1、10月24日交班记录简单

2、检查病历1448616，溴己新应用不规范，不符合用药规定

3、病历号1448676，病程记录上级医师签字不及时

4、病历号：

1448676为转科病人，无转科同意书

5、医疗安全不良事件无科室整改意见

6、临床路径入组率低

7、科室质控小组人员名单、组织架构图需要更新、

8、科室质控活动缺少8、9月份及第三季度分析

整改措施：

1、加强检查，进一步整改

2、加强督查，进一步整改

泌尿外科：

1、10月27日夜班交班人员未签字

2、病历号：

1452129，10月28、29两天停止医嘱，护士没有签字

3、病历号：

1452129，上级医师签字不及时、

4、病情发布会无患者意见

5、危急值检查符合要求

6、临床路径管理分析表填写内容不全，变异率、退出临床路径数、入组率等均为填写

7、缺8、9月份科室质量小组活动记录，第三季度无总结分析

8、临床路径无医务人员满意度调查表

整改措施：

1、加强核心制度学习，调动医师工作积极性

2、落实临床路径制度学习，加强科室质量控制活动

血管外科：

1、交班内容记录详细

2、危急值制度落实较好

3、疑难危重病历讨论记录本无台账

4、医疗不良事件记录本无台账，对发现的医疗不良事件科室没有整改措施

5、临床路径缺少临床路径实施目录，实施方案、缺少临床路径管理分析表

6、新成立科室科室质量控制小组活动记录无内容

整改措施：

1、学习核心制度并落实

2、尽快完善科室材料

普外二科：

1、10月26日夜班交班简单

2、科室上报的医疗安全不良时间要打印并存放档案盒，科室要有整改意见

3、部分疑难危重病历讨论记录内容过于简单，主持人未签字

4、病历号1451553上级医师签字不及时

5、临床路径有制度、有实施方案、有管理分析

6、科室质控小组有内容、有分析及整改

7、临床路径无临床路径实施文本，部分临床路劲病种入组率偏低

8、科室质控小组人员名单及架构图需要更新

整改措施;

1加强核心制度学习并落实，

2、与个人绩效挂钩，加强学习整改，不在出现类似问题

3、及时更细人员名单

4、补充临床路径文本

普外一科：

1、危急值报告符合规定

2、10月23日夜班交班人员未签字

3、病历号：

1452889，无病情发布会

4、病历号：

1452889，患者评估报告内容填写不全

5、术前讨论内容充实

6、死亡病例有讨论记录

7、科室质控小组活动人员名单需要更新，小组活动记录充实，有总结分析

8、临床路径无临床路径实时文本

整改措施：

1、加强核心制度学习并落实

2、增加临床路径文本，修改科室质控小组人员名单

感染科：

1、交接班记录详细

2、医嘱制度执行良好

3、科室质控小组活动有记录，有分析、有整改措施

4、科室临床路径按要求内容完整

眼科：

1、夜班交班太简单

2、病历书写及时

3、科室质控小组活动记录较好

4、临床路径及单病种质量管理落实较好

整改措施：

加强核心制度学习，并督促检查

脊柱外科：

1、10月24日交班记录过于简单

2、病历号;1452465，手术知情同意书未填写到时分，授权委托书无时间，手术记录单无手术名称，手术者姓名

3、危急值符合制度要求

4、科室质控小组活动缺少第三季度总结分析

5、临床路径入组率偏低

整改措施：

1、加强各项文件学习并落实整改

2、加强规章制度学习并落实整改

关节外科：

1、交接班内容不详细

2、病历号：

1452763，授权委托书无时间记录

3、手术分级管理制度落实良好

4、自动出院告知书无医务人员签字

5、临床路径执行较好，有制度有方案，无医务人员满意度调查表

6、科室质控小组活动记录缺少9月份活动记录

整改措施：

1、加强核心制度学习并落实

2、加强临床路径管理及科室质控小组活动

麻醉科：

1、疑难危重病例讨论记录内容充实

2、医务人员交接班内容简单

3、科室质控小组活动记录开展较好

改进措施：

加强核心制度学习并落实

手足外科：

1、10月6日、10月7日交班内容简单

2、病历号：

1450436，病历打印不及时，术后无病情发布会，外请手术无审批

3、手术安全核查表未签字

4、临床路径无医务人员满意度调查表

5、临床路径下半年无入组，14年1例路径

6、科室质控小组活动内容流于形式，无第三季度工作小总结

整改措施：

认真学习、及时整改

新生儿监护病房

1、交接班内容记录详细

2、医嘱制度落实较好

3、病历号：

1451458，部分病程记录签字不及时

4、新成立科室，质控小组活动记录不全

整改措施：

1、加强核心制度学习，并认真整改

中医科：

1.病历号1423787，糖皮质激素治疗同意书签署时间未体现先后顺序

2、交接班内容记录详细

3、新成立科室尽快建立科室材料

整改措施：

加强核心制度学习并认真落实