游戏游戏审批表.docx
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游戏游戏审批表
许可证编号：
四川省
游艺娱乐场所
审
批
表
申请单位
申请人
四川省文化厅监制
申办游艺娱乐场所应当提交下列文件：
（一）筹建所需提供的材料
1、载明单位名称、地址、场所名称、经营性质、经营项目、注册资金数额和来源等内容的申请报告；
2、工商部门核发的名称预先核准通知书和章程；
3、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证明、简历及其没有《娱乐场所管理条例》第五条规定情形的局面声明和核查材料；
4、经营场所房屋产权证明和租赁意向书；
5、申请设立经营场所方位示意图；
6、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的,还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；
7、法律法规等要求提供的其它材料。
（二）终审需提供的材料
1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书；
2、《游艺娱乐场所审批表》；
3、经营场所内部平面示意图；
4、经营场所产权证明和租赁合同；
5、证明公示符合的相关材料（公示样本、照片等）；
6、《游艺娱乐场所机型机种表》和《游戏游艺机资料表》；
7、证明所购游戏游艺机为正规渠道进货的发票；
8、娱乐场所技术监管系统安装合同；
9、验资报告；
10、环保部门出具的该经营场所边界噪声排放符合国家规定标准的文书；
11、公安消防部门出具的该经营场所消防设施符合国家规定要求的文书；
12、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准证书；
13、不是申请场所拟任法人（负责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；
14、法律法规等要求提供的其它材料。
单位
名称
法定代表人
或主要负责人
照片
经营
范围
单位
类别
企业
类型
注册
资本
万元
法
定
代
表
人
姓名
身份
证号
电话
住址
手机
主
要
负
责
人
姓名
身份
证号
电话
住址
手机
经
营
场
所
邮编
电话
投资人情况
单位名称或姓名
营业执照编号或身份证号
投资金额
（万元）
投资比例
（%）
申请
单位
意见
本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性负责。
申请单位法定代表人（签字、手印）：
申请单位（签章）：
注：
法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人签字。
经
营
场
所
情
况
经营面积
㎡
核定人数
人
游艺机
台座
游戏机
台座
电子游戏机来源
书面说明申办者身份核查情况
核查部门
核查
时间
核查结果
经营
现场
实地
勘查
情况
筹建现场
勘查结论
现场勘查人（签字）：
年月日
终审现场
勘查结论
现场勘查人（签字）：
年月日
勘查单位
审核意见
勘查单位：
（公章）年月日
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
听
证
情
况
利
害
关
系
人
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
姓名
关系
听证时间
听证结果
环
保
验
收
情
况
验收机关
验收文号
验收意见
消
防
验
收
情
况
验收机关
验收文号
验收意见
文
化
行
政
部
门
审
批
情
况
经办人：
签名：
年月日
处、科（股）室负责人意见：
签名：
年月日
县级文化行政部门意见：
签名：
年月日
市（州）文化行政部门意见：
签名：
年月日
省文化行政部门意见：
签名：
年月日
娱乐经营许可证
编号
《娱乐经营许可证》
签收人
签收时间
工商营业执照发证机关
工商营业
执照编号
公安备案编号
组织机构代码
外商投资企业
批准证书核发机关
外商投资企业批准证书编号
变
更
登
记
申请日期
变更事项
原登记情况
现登记情况
奖励记录
日期
奖项名称
等次
处
罚
记
录
日期
违规行为
处罚类别
四川省游艺娱乐经营场所机型、机种清单
游艺机
游戏机
序号
名称
型号
台数
序号
名称
型号
台数
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
小计
游艺机台，占场所机台数%
小计
游戏机台，占场所机台数%
本场所使用的机具符合文化部公布的游艺娱乐场所机型机种目录和省级文化主管部门核准认定的游艺娱乐场所机型机种目录，且上述表格内容与实际机型机种一致。
申请人签章：
年月日
机型机种现场核验记录：
该场所共有游戏游艺机台，其中游戏机台，占场所机台数%；游艺机台，占场所机台数%，（□是□否）符合游戏游艺机设立比例要求，与上述表格所列机型机种（□是□否）一致。
现场核验人员签字：
年月日
游戏游艺机资料表
（正面）
统一编号：
机器名称
审查编号
生产厂家
游艺机或
游戏机
产品基本
情况介绍
产品基本数据
知识产权情况
功率
电源
尺寸（长×宽×高）
自主研发或
产品代理
知识产权拥有人
游戏游艺
内容说明
使用操作
说明
备注
（反面）
该机器正面照片
该机器侧面照片
四川省娱乐场所变更申请表
单位名称
变更事项
原登记事项
拟变更事项
本单位依照《娱乐场所管理条例》、《四川省娱乐场所管理办法》等法律法规的相关规定，特提出变更申请。
提交材料真实有效，谨对真实性承担责任。
法定代表人或主要负责人（签章）：
年月日
行政部门意见
经手人：
年月日
审核人：
年月日
经变更证照领取人
领取时间
四川省娱乐场所行政许可有效期延续申请表
单位名称
法定代表人或主要负责人照片
经济类型
注册资金
万元
经营范围
从业人数
人
营业面积
许可证编号
场所情况
游戏机
台座
游艺机
台座
核定人数
人
包间
间
座位
座
核定人数
人
法定
代表人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
主要
负责人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
住所
邮政编码
传真电话
本单位依照《行政许可法》、《娱乐场所管理条例》、《四川省娱乐场所管理办法》等法律法规相关规定，申请行政许可有效期延续，提交材料真实有效，并承担相关责任。
法定代表人或主要负责人（签章）：
年月日
行政部门经手人：
年月日
行政部门审核人：
年月日
行政部门签发人：
年月日
证照领取人
领取时间
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