游戏游戏审批表.docx

1、游戏游戏审批表许可证编号：四 川 省游 艺 娱 乐 场 所审批表申请单位 申 请 人 四川省文化厅监制申办游艺娱乐场所应当提交下列文件：（一）筹建所需提供的材料1、载明单位名称、地址、场所名称、经营性质、经营项目、注册资金数额和来源等内容的申请报告；2、工商部门核发的名称预先核准通知书和章程；3、投资人、拟任法定代表人和其他负责人身份证明、简历及其没有娱乐场所管理条例第五条规定情形的局面声明和核查材料；4、经营场所房屋产权证明和租赁意向书；5、申请设立经营场所方位示意图；6、不是申请场所现任法人（负责人）亲自办理的,还需提供场所法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；7、法律法规

2、等要求提供的其它材料。（二）终审需提供的材料1、文化部门下发的娱乐场所筹建文书；2、游艺娱乐场所审批表；3、经营场所内部平面示意图；4、经营场所产权证明和租赁合同；5、证明公示符合的相关材料（公示样本、照片等）；6、游艺娱乐场所机型机种表和游戏游艺机资料表；7、证明所购游戏游艺机为正规渠道进货的发票；8、娱乐场所技术监管系统安装合同；9、验资报告；10、环保部门出具的该经营场所边界噪声排放符合国家规定标准的文书；11、公安消防部门出具的该经营场所消防设施符合国家规定要求的文书；12、申办中外合资、中外合作经营的，应提交商务部门核发的中外合资、中外合作企业批准证书；13、不是申请场所拟任法人（负

3、责人）亲自办理的，还需提供场所拟任法人（负责人）签章的委托书原件和被委托人身份证复印件；14、法律法规等要求提供的其它材料。 单 位名 称法定代表人或主要负责人照 片经 营范 围单 位类 别企 业类 型注 册资 本万元法定代表人姓 名身份证号电 话住址手 机主要负责人姓 名身份证号电 话住址手 机经营场所邮 编电 话投 资 人 情 况单位名称或姓名营业执照编号或身份证号投资金额(万元)投资比例(%)申请单位意见本单位按照国家相关法律法规规定，申请以上登记内容，对填写内容和提交材料的真实性负责。申请单位法定代表人(签字、手印)： 申请单位(签章)：注：法人单位法定代表人签字，非法人单位主要负责人

4、签字。经营场所情况经 营 面 积核定人数人游艺机台 座游戏机台 座电子游戏机来源书面说明 申办者身份核查情况核查部门核查时间核查结果经营现场实地勘查情况筹建现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日终审现场勘查结论现场勘查人(签字)： 年 月 日勘查单位审核意见勘查单位：(公章) 年 月 日公示情况公示时间公示形式公示结果听证情况利害关系人姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系姓名关系听证时间听证结果环保验收情况验收机关验收文号验收意见消防验收情况验收机关验收文号验收意见文化行政部门审批情况经办人：签名： 年 月 日处、科（股）室负责人意见：签名： 年 月 日县级文化行政部门意见：签名：

5、年 月 日市(州) 文化行政部门意见：签名： 年 月 日省文化行政部门意见：签名： 年 月 日娱乐经营许可证编 号娱乐经营许可证签 收 人签收时间工商营业执照发证机关工商营业执照编号公安备案编号组织机构代码外商投资企业批准证书核发机关外商投资企业批准证书编号变更登记申请日期变更事项原登记情况现登记情况奖励记录日 期奖 项 名 称等 次处罚记录日期违 规 行 为处罚类别四川省游艺娱乐经营场所机型、机种清单游 艺 机游 戏 机序号名 称型号台数序号名 称型号台数112233445566778899101011111212小计游艺机 台，占场所机台数 %小计游戏机 台，占场所机台数 %本场所使用的机

6、具符合文化部公布的游艺娱乐场所机型机种目录和省级文化主管部门核准认定的游艺娱乐场所机型机种目录，且上述表格内容与实际机型机种一致。申请人签章： 年 月 日机型机种现场核验记录：该场所共有游戏游艺机 台，其中游戏机 台，占场所机台数 %；游艺机 台，占场所机台数 %，（是否）符合游戏游艺机设立比例要求，与上述表格所列机型机种（是否）一致。现场核验人员签字： 年 月 日游戏游艺机资料表（正面） 统一编号：机器名称审查编号生产厂家游艺机或游戏机产品基本情况介绍产品基本数据知识产权情况功率电源尺寸（长宽高）自主研发或产品代理知识产权拥有人游戏游艺内容说明使用操作说 明备 注（反面）该机器正面照片该机器

7、侧面照片四川省娱乐场所变更申请表单位名称变更事项原登记事项拟变更事项本单位依照娱乐场所管理条例、四川省娱乐场所管理办法等法律法规的相关规定，特提出变更申请。提交材料真实有效，谨对真实性承担责任。法定代表人或主要负责人（签章）： 年 月 日行政部门意见经手人： 年 月 日 审核人： 年 月 日经变更证照领取人领取时间四川省娱乐场所行政许可有效期延续申请表单位名称法定代表人或主要负责人照片经济类型注册资金 万元经营范围从业人数 人营业面积许可证编号场所情况游戏机台 座游艺机台 座核定人数 人包间间座位座核定人数人法定代表人姓 名身份证号办公电话移动电话主要负责人姓 名身份证号办公电话移动电话住所邮政编码传真电话本单位依照行政许可法、娱乐场所管理条例、四川省娱乐场所管理办法等法律法规相关规定，申请行政许可有效期延续，提交材料真实有效，并承担相关责任。法定代表人或主要负责人（签章）： 年 月 日行政部门经手人：年 月 日行政部门审核人： 年 月 日行政部门签发人： 年 月 日证照领取人领取时间