见证取样委托单.docx
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见证取样委托单
文件管理序列号：
[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
见证取样委托单
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
12kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
细度、强度、安定性、凝结时间、标准稠度用水量、比表面积测定
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥县百力水泥有限公司
矿渣32.5代号PSA
出厂编号：
0706代表数量：
200t
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
20kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空隙率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥（河沙）
中砂
代表批量：
400m3
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
石子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
80kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥
规格：
5-20mm
代表批量：
400m3
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
烧结普通砖
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
20块
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷管沟及检查井
要求检测项目
抗压强度、外观质量、几何尺寸
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
平遥
规格：
240*115*53mm
强度等级：
MU10
代表批量：
15万
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土、白灰
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1袋、白灰4kg
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.1
收样日期
工程部位
各堡门、古堡街巷
要求检测项目
击实试验（最大干密度、最佳含水率）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
素土（粘土、亚粘土）1袋
白灰（粉）4kg
3:
7灰土压实系数：
0.95
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.3
收样日期
工程部位
西宁堡堡门素土基层
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附西宁堡堡门素土基层取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:
7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
3点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.4
收样日期
工程部位
西宁堡堡门地基
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.95（采用环刀法取样）
附西宁堡堡门3:
7灰土回填取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
天顺堡路面、管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附天顺堡路面、管沟素土取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:
7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
10点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
天顺堡路面及管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.95（采用环刀法取样）
附天顺堡路面及管沟3:
7灰土回填取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:
7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
14点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
昌泰堡路面及管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.95（采用环刀法取样）
附昌泰堡路面及管沟3:
7灰土回填取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
14点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
昌泰堡路面、管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附昌泰堡路面、管沟素土取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
3:
7灰土（素土）
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
9点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
南乾堡路面及管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.95（采用环刀法取样）
附南乾堡路面及管沟3:
7灰土回填取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
素土
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
9点
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
南乾堡路面、管沟
要求检测项目
干密度（压实系数）、含水率
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
压实系数0.93（采用环刀法取样）
附南乾堡路面、管沟素土取点示意图
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥、石子、砂子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
满足试配用
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.6
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井
要求检测项目
常规混凝土配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井：
C15
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
平遥5-20mm石子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥、砂子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
满足试配用
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.5
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、
南乾堡、昌泰堡墙体
要求检测项目
常规砂浆配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井、
南乾堡、昌泰堡墙体：
M7.5
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
水泥、砂子
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
满足试配用
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.3.7
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
常规砂浆配合比
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
西宁堡堡门基础：
M5
平遥县百力水泥有限公司矿渣32.5水泥
平遥河砂中砂砂子
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂浆试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
2组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.4.1
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂浆试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
2组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.4.9
收样日期
工程部位
天顺堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂浆试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
2组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
昌泰堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂浆试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
2组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
南乾堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
砂浆试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
2组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.4.3
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
混凝土试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.4.2
收样日期
工程部位
西宁堡堡门基础
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
混凝土试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
2018.4.8
收样日期
工程部位
天顺堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
混凝土试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
昌泰堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
收样人
收样人电话
备注
见证取样检测委托单
编号：
委托单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品编号
建设单位
平遥县岳壁乡梁村村民委员会
样品名称
混凝土试块
施工单位
平遥县明鸿古建筑工程有限公司
样品数量
1组
监理单位
山西明源工程咨询监理有限公司
取样地点
工地现场
工程名称
平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项目
样品状态
常态
送样日期
收样日期
工程部位
南乾堡路面、管沟及检查井
要求检测项目
力学性能（立方体抗压强度）
样品详情描述（样品场地、规格种类、生产批号、代表数量、焊接人及证编号等）
取样人（章）
取样见证人（章）
委托人及电话
见证单位项目技术负责人
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