临床助理医师重要知识点.docx

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临床助理医师重要知识点

房颤的治疗（极常考）

1.抗栓塞:

华法林

2.控制心室率：

伴急性心衰静推毛花苷丙（西地兰，洋地黄），

伴慢性心衰口服β受体阻滞剂（美托洛尔/比索洛尔）

伴严重血流动力学障碍:

电复律

伴预激综合征/转复心律:

胺碘酮

高血压伴慢性肾脏病首选药物

糖尿病肾病、蛋白尿，且肌酐正常或轻度偏高

ACEI

中重度肾功能不全，肌酐>265μmol/L，血钾>5.5mmol/L

氨氯地平

改善心力衰竭症状

最有效的药物：

利尿剂（减轻前负荷，缓解湿罗音，水肿，但禁用于低血容量休克），可导致低血钾

伴高血压首选:

硝普钠（扩管，减轻前后负荷，但禁用于低血压）改善慢性心衰预后的药

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂，代表药:

卡托普利）

螺内酯

β-受体阻滞剂：

降低心肌耗氧（伴心动过速、心绞痛、心肌梗死的慢性心衰首选）

杂音时期

疾病类型

心尖部

舒张期

二尖瓣狭窄

心尖部

收缩期

二尖瓣关闭不全

胸骨右缘第二肋间

收缩期

主动脉瓣狭窄

胸骨左缘第三肋间

舒张期

主动脉瓣关闭不全

NYHA分级：

无症状：

Ⅰ级；轻度受限：

Ⅱ级；明显受限：

Ⅲ级；休息都气短：

Ⅳ级

急性心梗Killip分级：

Ⅰ无Ⅱ罗半，Ⅲ肿Ⅳ休克

高血压病分级与危险分层

危险因素

1级

收缩压140--159

或舒张压90-99

2级

收缩压160-179或

舒张压100-109

3级

收缩压≥180或

舒张压≥110

0危险因素

低危

中危

高危

1-2个危险因素

中危

中危

很高危

≥3个危险因素或靶器官损害

高危

高危

很高危

糖尿病或并发症

很高危

很高危

很高危

胸痛时间

ST段

<30min

心绞痛

抬高

变异型心绞痛

钙离子拮抗剂（地尔硫卓、硝苯地平）

压低

其他心绞痛

>30min

心肌梗死

抬高

ST段抬高型心肌梗死

再灌注治疗（溶栓、PTCA）

压低

非ST段抬高型心肌梗死

不能溶栓

控制目标

高血压一般控制在

<140/90mmHg

伴发糖尿病、病情稳定的冠心病、心力衰竭或慢性肾脏病（糖、冠、心、肾）

<130/80mmHg

伴发糖尿病且尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

老年收缩期高血压

收缩压在<140mmHg，如果能够耐受可<140mmHg

急性：

金黄色葡萄球菌，Janeway损害（手掌和足底1-4mm无痛性出血红斑）（记忆:

急，金，J）

亚急性：

草绿色链球菌，osler结节（指和趾垫豌豆红/紫痛性结节）Roth斑（视网膜卵圆形出血斑，中间白色）

记忆:

亚绿0（鸭在绿上生蛋）

两个主要诊断标准:

1.血培养阳性2.瓣膜损坏的证据（杂音或彩超）

慢性萎缩性胃炎

A型胃炎

B型胃炎（幽B）

别名

自身免疫性胃炎

慢性胃体炎

慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎

受累部位

胃底、胃体

胃窦

病因

多为自身免疫

多为幽门螺杆菌感染

内因子、壁细胞抗体

多为阳性

多为阴性

贫血

多见

无

一期

二期

三期

四期

扑翼样震颤

+

+

+

—

精神行为

睡眠倒错

嗜睡

昏睡

昏迷

行为

焦虑、欣快激动、

淡漠

呼之能应、对答切题、行为异常、衣冠不整、随地大小便

呼之能应，答非所问

呼之不应

Murphy征

急性胆囊炎

Charcot三联征

急性胆管炎（腹痛、寒战高热、黄疸）

Rwynolds五联征

急性梗阻性化脓性胆管炎（休克、神经症状）

Grey-Turner征

出血坏死性胰腺炎（腰、下腹部青紫）

Cullen征

出血坏死性胰腺炎（脐周青紫）

Whipple三联征

胰岛素瘤（低血糖症状、血糖＜2.8mmol/L），给糖后迅速缓解

急性水肿型胰腺炎（轻型）

出血坏死性胰腺炎（重型）

水肿

出血、坏死为

腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、发热等

休克症状，特有的Cullen征，

Grey-Turner征

WBC升高，血、尿淀粉酶升高

血钙＜2mmol/L

血糖＞11.2mmol/L

肠结核

克罗恩病

溃疡性结肠炎

受累部位

回盲部多见

回肠末端为主

直肠、乙状结肠

溃疡形态

横行，不规则

纵行，节段性，鹅卵石

浅溃疡，连续性

斜疝

直疝

股疝

发病年龄

儿童及青壮年

老年

40岁以上妇女

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

经股管向卵圆窝突出

疝块外形

椭圆形、梨形、上部蒂柄状

半球形，基底部较宽

半球形

回纳疝块后压往深环

不再突出

仍可突出

仍可突出

精索位于疝囊

后方

前外方

——

疝囊颈位于腹壁下动脉

外侧

内侧

——

嵌顿机会

较多

最不易嵌顿

最易嵌顿

COPD

诊断必要条件：

一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%

严重程度分级指标为：

FEV1%pred。

GOLD1级FEV1%pred≧80%

GOLD2级50%≦FEV1%pred＜80%

GOLD3级30%≦FEV1%pred＜50%

GOLD4级FEV1%pred＜30%

（1）典型症状：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。

症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。

夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的重要临床特征。

咳嗽可为唯一的症状成为咳嗽变异性哮喘

青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难称为运动性哮喘。

典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

非常严重哮喘发作，哮鸣音反而减弱或无，称为“沉默肺”是病情危重的表现。

非发作期体检可无异常

静脉尿路造影

肾盏虫蛀，不规则，充盈不全

尿结核杆菌培养

确诊肾结核的金标准，但需时较长（4-8周）

病变结构

病变在肾脏，症状在膀胱（膀胱刺激症状）

药物治疗

抗结核药物治疗，三联疗法，疗程6-9个月

手术治疗

一侧肾结核、对侧正常——患肾切除

双肾结核（一侧重，一侧轻）——先药物治疗，再切除病重侧患肾

双肾结核（一侧重，一侧积水）——先解除积水，再切除病重侧患肾

泌尿系统

生理性蛋白尿（掌握）

功能性—轻度、暂时性，伴发热、运动等

体位性—见于青少年，直立、脊柱前凸出现，卧位消失

肾小球性蛋白尿

选择性—病变轻，仅过滤白蛋白

非选择性—病变重，大分子蛋白滤过

肾小管性蛋白尿

滤过分子量蛋白，如溶菌酶，核糖核酸酶，β2微球蛋白等

溢出性蛋白尿

中等分子量蛋白，如本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白等。

多见于多发

急性肾小球肾炎：

血尿，预后好，急性弥漫性毛细血管内增生性，驼峰

急进性肾小球肾炎：

肌酐迅速升高；Ⅰ型，基底膜型，血浆置换；Ⅱ型免疫复合物型；ⅢANCA阳性

肾病综合征微小病变型儿童足突融合激素治疗效果好

高血钾症（血钾＞6.5mmol/L）处理方法

（1）血液透析（最有效的方法）

（2）钙剂：

10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉缓慢注射

（3）纠酸：

碳酸氢钠

（4）GI液：

50%葡萄糖50-100ml+普通胰岛素6-12U静滴

（5）降钾树脂：

口服降钾树脂，促进肠道排钾

输血所致发热

急性输血相关性溶血

输入十几毫升就立即发生

沿输血静脉红肿，沿输血静脉红肿，高热寒战，呼吸困难，腰痛，血红蛋白尿，血性黄疸

过敏反应

输血数分钟后

皮疹，水肿

非溶血相关性发热

数学开始后15min到2h

最常见，血压多正常

细菌污染

输血后数小时后

发热

输血所致的呼吸困难

输血相关急性肺损伤

输血后1-6小时发生

呼吸困难，肺水肿。

而患者多无基础心脏病

循环超负荷

输血过快，过量导致的心衰

呼吸困难，肺水肿。

患者多有基础心脏病

溶血

血管外

遗传性球形细胞增多症、

温抗体自身免疫性溶血性贫血

在脾脏中溶血（最常见）

巨幼贫、骨髓增生异常综合征

原位溶血

血管内

血型不合输血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体自身免疫性溶血性贫血

淋巴瘤*

①分类HL：

结节硬化型，CD20,CD15,CD30NHL：

弥漫性大B细胞淋巴疽（最常见）

②临床表现：

无痛性进行性淋巴结肿大；饮酒后琳巴结痛（HL特点）

③实验室检查:

琳巴结活检R-S细胞（HL诊断意义）

输血所致发热

急性输血相关性溶血

输十几毫升就立即发生

腰痛，血红蛋白尿，溶血性黄疸，血压低

过敏反应

输血数分钟后

皮疹、水肿

非溶血相关性发热

输血开始后15min到2h

最常见，血压多正常

细菌污染

输血后数小时后

发热

系统性红斑狼疮实验室检查:

抗dsDNA抗体:

判断活动性；抗Sm抗体:

特异度高，敏感性低；

系统性红斑狼疮治疗:

羟氯喹是基础用药

类风湿性关节炎

（1）RF（类风湿因子）:

一般检测IgM型，其滴度与疾病严重程度和活动性有关；但非必备条件（类风关RF可阴性，非类风关RF也可阳性）

（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）敏感型、特异性高

治疗:

甲氨蝶岭首选

强直性脊柱炎

青年男性，腰痛，X线片脊柱呈“竹节样”变化，双侧骶髂关节虫蚀样破坏HLA-B27阳性

糖尿病胰岛素应用

Ⅰ型精尿病新发糖尿病的消瘦患者

严重并发症：

肾病，糖尿病足，眼底病变、心梗，脑梗，酮症等

大手术（术前3天改善通胰岛素）、妊娠、分娩

视网膜病变分期

Ⅰ

微血管瘤、小出血点

Ⅱ

硬性渗出

Ⅲ

棉絮状软性渗出

Ⅳ

新生血管形成、玻璃体积血

Ⅴ

纤维血管增殖、玻璃体机化

Ⅵ

牵拉性视网膜脱离、失明

微硬软雪（血）花（化）

诊断

血尿皮质醇升高，失去分泌节律

定性诊断，鉴别肥胖

小剂量地塞米松抑制试验

病因诊断

鉴别肾上腺癌

大剂量地塞米松抑制试验

血管加压素（抗利尿激素）催产素

下丘脑合成

神经垂体贮存和释放

催乳素瘤*

1.最常见功能性垂体腺瘤

2.临床表现：

泌乳、闭经、不育

3.诊断：

泌乳素仍（PRL）升高月+MRI（蝶鞍部肿物）

4.治疗：

首选溴隐亭

乳腺疾病

保留乳房的乳腺癌切除术：

完整切除肿块；术后必须放疗

适应症：

临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者且乳房有适当体积，术后能保持外观效果

乳腺癌改良根治术：

保留了胸大肌或胸大肌小肌；腋窝上、中、下组淋巴结；

适应症：

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌目前首选

全乳房切除术：

整个乳房：

无淋巴结清扫；

适应症：

原位癌和微小癌、年老体弱不宜根治术者。

疾病

定义

好发部位

常见致病菌

特点与治疗

疖

单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染

颈项、头面、背部

金葡萄

危险三角的疖可致化脓性海绵状静脉窦炎；局部药物治疗

疖病

不同部位同时发生或反复出现疖

金葡萄

可合并糖尿病

痈

相邻多个毛囊及其周围组织的急性脓性感染

相部、背部

金葡萄

药物治疗；+~++

切开引流，清除坏死组织

丹毒

片状红疹

下肢、面部

乙型溶链

抗生素、局部热敷，硫酸镁湿敷

浅真乳，深真乳，三全层

Ⅰ度

浅Ⅱ度

深Ⅱ度

Ⅲ度

损伤深度

表皮浅层生发层健在

表皮和生发层、真皮乳头层

真皮深层，但仍残留皮肤附件

全层皮肤的烧伤，甚至达肌肉、骨内脏器官

水疱

无

大小不一水疱

可有小水疱

无

创面

表面红斑状、干燥

局部红肿明显，创面红润、潮湿

水肿明显