免疫规划各类附件表格.docx
《免疫规划各类附件表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《免疫规划各类附件表格.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
免疫规划各类附件表格
附件1疑似麻疹病例和AFP主动监测记录表（监测医院用）
时间年月日旬
主动搜索科室
查阅
病例数
疑似麻疹病例
AFP病例
被访视
医生
访视人
发现病例数
报告病例数
漏报病例数
发现病例数
报告病例数
漏报病例数
儿科
门诊部
住院部
内科（包括神经内科）
门诊部
住院部
急诊科
传染科
合计
附件2麻疹疑似和AFP病例主动监测月旬报表（监测医院用）
报告单位（盖章）________年______月______
编号
病例姓名
年龄/出生年月日
疑似麻疹病例
AFP病例
报告日期
采集血液
采集咽拭子
报告日期
采集第1份便
采集第2份便
备注：
如本旬未发现麻疹、AFP病例，请在表中填写“本单位本旬未发现监测病例”，并在每旬2日前报表。
附件3疑似麻疹病例和AFP主动监测记录表（疾控中心用）
被监测单位：
时间年月日旬被访视单位负责人签字:
科室
查阅
病例数
疑似麻疹病例
AFP病例
被访视
医生
访视人
发现病例数
报告病例数
漏报病例数
发现病例数
报告病例数
漏报病例数
儿科
门诊部
住院部
内科（包括神经内科）
门诊部
住院部
急诊科
传染科
合计
附件4
泸州市免疫规划信息管理系统数据审核记录表（疾控中心用）
2013年第周审核时间：
审核人：
审核工程
审核内容
措施
儿童档案
个案查重删除
个案查重删除保留：
剂次多者 张，最后接种者 张
重复儿童统计
区内重复：
人，区外重复：
人，重复儿童：
人
报表查询
常规免疫接种情况
月未上报单位数个，未上报单位名称：
第二类疫苗接种情况
未上报单位数个，未上报单位名称：
接种监测
接种率情况统计
常规免疫接种统计
报告接种率较低的单位是：
第二类疫苗接种统计
不开展第二类疫苗接种的单位是：
分剂次接种统计
报告接种率较低的单位是：
剂次合计接种率统计
报告接种率较低的单位是：
汇总统计
儿童建档情况统计
及时建档率低的单位是：
分析评价
不合格接种统计
不合格、超期、提前、间短接种突出的单位是：
不及时接种统计
不及时、超期、提前、间短接种突出的单位是：
接种评价统计
超期、提前、间短、其他、未种等接种数较突出的单位是：
全程接种统计
各疫苗全程接种率较低的单位是：
全程合格接种统计
各疫苗全程合格接种率较低的单位是：
疫苗接种情况统计
疫苗实种情况统计
按出生日期和接种时间统计，及时接种数较低单位是：
接种剂次统计
按出生日期和接种时间统计，及时接种数较低单位是：
信息报告质量监测
接种单位上传情况
未上传单位数：
个，未上传单位是：
上传及时统计
未及时上传单位：
个，单位名称：
客户端备份及时统计
客户端未备份单位：
个
备份及时统计
5天内未及时备份单位：
信息平台与接种证数据一致率
每月在信息平台随机抽5名有电话的儿童家长，要求家长将接种证上各苗接种时间告知，并与信息平台核对，核实真实性，要有每名儿童的信息。
附件5
泸州市儿童预防接种信息系统客户端运行记录表
（接种单位用）
单位：
年月
一、儿童档案管理剔卡记录表
儿童编号
姓名
出生日期
重卡/迁出/死亡/其它原因
处理方式
处理日期
备注
二、未种/漏种儿童通知
1、通知单记录表（打印EXCEL电子表保存）
通知日期
通知区域
接种疫苗
通知
儿童数
通知领发人
备注
2、电话通知记录表
日期
村（社区）社
儿童姓名
什么时间
什么地方
接种哪些
疫苗
备注
记录人:
审核（副站长）：
年月日
附件6
泸州市县乡镇（街道）卫生院
儿童预防接种信息系统运行小结
（年季度）
一、基本情况
1、辖区上年底人口数：
人；辖区上年出生儿童数：
人；已分村（社区）录入儿童预防接种信息系统人。
2、本季度新出生儿童数：
人；经核查已建档人：
年初至本季度末累计建档人，系统累计建档人。
3、本季度异地迁出儿童人；累计异地迁出人。
本季度因临时接种流出人；累计临时接种流出人。
二、应种儿童通知情况
通知单发放数
收回通知单数
电话通知儿童数
短信通知儿童数
其它方式通知数
三、疫苗出入库使用情况
疫苗名称
上季度
库存
本季度发生
现库存
入库
出库
退货
报废
卡介苗（支）
乙肝疫苗（支）
脊灰疫苗（粒）
无细胞百白破（支）
白破二联疫苗（支）
麻疹疫苗（支）
风疹疫苗（支）
麻风二联（支）
麻腮二联（支）
麻腮风三联支）
甲肝减毒活疫苗（支）
甲肝灭活疫苗（支）
乙脑减毒活疫苗（支）
乙脑灭活疫苗（支）
A群流脑疫苗（支）
A+C群流脑疫苗（支）
合计
四、接种情况（合计）
HepB
BCG
OPV
DPT
DT
MR/MMR/MM
A群
A+C
乙脑
甲肝
基础
加强
1
2
1
2
基础
加强
五、接种记录录入及时性与完整性
疫苗名称
接种剂次数
及时录入剂次数
及时录入率（%）
录入批号剂次数
批号录入率（%）
录入生产企业剂次数
生产企业录入率（%）
录入接种部位剂次数
接种部位录入率（%）
信息完整剂次数
信息完整率（%）
卡介苗
乙肝
脊灰
百白破
白破
麻疹
麻腮风
麻腮
麻风
流脑A
流脑A+C
乙脑（减毒）
乙脑（灭活）
甲肝（减毒）
甲肝（灭活）
合计
六、接种率情况
统计起始出生日期至本季度（居住属性本地/在册本地.外地转来.入托）的儿童，只要程序应种就算应种。
疫苗名称
剂次
起始出生日期
应种数
实种数
接种率
及时
接种数
及时
接种率
合格
接种数
合格
接种率
间短
接种数
间短
接种率
超期
接种数
超期
接种率
应种
未种数
应种
未种率
卡介苗
①
05-1-1
乙肝
①
05-1-1
②
05-1-1
③
05-1-1
脊灰
①
05-1-1
②
05-1-1
③
05-1-1
④
05-1-1
百白破
①
05-1-1
②
05-1-1
③
05-1-1
④
05-1-1
白破
①
05-1-1
流脑A
①
08-1-1
②
08-1-1
流脑A+C
①
05-1-1
②
05-1-1
乙脑
①
06-7-1
②
06-7-1
甲肝
①
07-1-1
②
07-1-1
MCV
麻疹制剂
①
05-1-1
②
05-1-1
七、数据备份与上传情况：
每次接种后实行数据电脑和移动硬盘双备份，本季度上传数据次。
八、存在问题：
九、改进意见：
二○一X年X月X日
抄送：
区县CDC。
附件7
泸州市新生儿基本情况摸底登记表
儿童姓名：
性别：
1男2女
出生日期：
年月日时分
身份证号
家庭现住址：
户籍住址：
父亲姓名：
姓名
职业：
联系电话
母亲姓名：
姓名
职业：
联系电话
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
新生儿窒息 1无2有
（Apgar评分：
1分钟分，5分钟分，不详）
是否有畸型 1无2有
新生儿出生体重 kg
喂养方式：
1纯母乳2混合3人工
乙肝疫苗接种时间：
卡介苗接种时间：
摸底登记时间：
摸底登记人员：
附件8
2013年县区乡镇卫生院国家免疫规划疫苗使用和库存报表
报告单位（盖章）：
报告人：
报告时间：
疫苗名称
规格
单位
上月/年库存数
本月
收到数
本月
使用数
本月库存数
报损情况
备注
批号
有效期
数量
收苗日期
报损原因
批号
有效期
数量
过期
多人份
其他
卡介苗
5人/支
剂
乙肝疫苗
3支/人
剂
脊灰疫苗
粒
粒
无细胞百白破
3支/人
剂
白破二联
4人/2ml/支
剂
麻疹疫苗
2人/支
剂
麻风疫苗
0.5ml/支
剂
麻腮风疫苗
0.5ml/支
剂
麻腮疫苗
0.5ml/支
剂
A群流脑
5人/支
剂
A+C群流脑
1人/支
剂
乙脑疫苗
1人/支
剂
甲肝疫苗
1人/支
剂
备注：
要求接种单位及CDC均要上报此表，接种单位、CDC于分别于每月10日、15日前上报。
附件9
接种门诊（点）冷链运转疫苗使用记录
1、接种点名称：
2、运转日期：
3、疫苗保存温度：
4、参加人员：
5、疫苗管理人：
疫苗使用情况
疫苗
名称
疫苗类别
生产厂家
批号
效期
领取数量（人份）
接种人次
（1）
接种人次
（2）
接种人次（3）
接种人次（4）
补充免疫人次
报损
人份
小计
结存数量（人份）
一类
二类
附件10
接种门诊（点）疫苗使用情况月汇总表
统计日期：
年月日统计人：
疫苗
名称
疫苗
类别
生产
厂家
批号
效期
当月使用情况
累计使用情况
一类
二类
接种人次
（1）
接种人次
（2）
接种人次（3）
接种人次（4）
补充免疫人次
报损人份
小计
接种人次
（1）
接种人次
（2）
接种人次（3）
接种人次（4）
补充免疫人次
报损人份
小计
说明：
累计使用情况按疫苗种类进行逐月累计，不区分厂家和批号。
附件11-1
县（区）2013年月国家免疫规划疫苗出入库月报表（疾控中心用）
报告单位：
（盖章）报告时间：
报告人：
乡镇/接种单位
卡介苗（支）
乙肝（人）
脊灰（粒）
百白破（人）
白破（支）
麻疹（支）
备注
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
合计
附件11-2
县（区）2013年月国家免疫规划疫苗出入库月报表（疾控中心用）
报告单位：
（盖章）报告时间：
报告人：
乡镇/接种单位
麻风（支）
麻腮风（支）
乙脑（人）
A群（支）
A+C群（人）
甲肝（支）
备注
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
收到数
上月库存
使用数
本月库存
合计
附件12
县（区）2013年第季度一类疫苗需求计划
报告单位：
报告人：
报告时间：
疫苗名称
规格
单位
数量
备注
卡介苗
5人/支
剂
乙肝疫苗
3支/人
剂
脊灰疫苗
粒
粒
无细胞百白破
3支/人
剂
白破二联
4人/2ml/支
剂
麻疹疫苗
2人/支
剂
麻风疫苗
0.5ml/支
剂
麻腮风疫苗
0.5ml/支
剂
麻腮疫苗
0.5ml/支
剂
A群流脑
5人/支
剂
A
升级会员 