免疫规划各类附件表格.docx

1、免疫规划各类附件表格附件 1 疑似麻疹病例和AFP主动监测记录表（监测医院用） 时间 年月 日旬 主动搜索科室查阅病例数疑似麻疹病例AFP病例被访视医生访视人发现病例数报告病例数漏报病例数发现病例数报告病例数漏报病例数儿科门诊部住院部内科（包括神经内科）门诊部住院部急诊科传染科合 计附件2 麻疹疑似和AFP病例主动监测月旬报表（监测医院用）报告单位(盖章) _年_月_编号病例姓名年龄/出生年月日疑似麻疹病例AFP病例报告日期采集血液采集咽拭子报告日期采集第1份便采集第2份便 备注：如本旬未发现麻疹、AFP病例，请在表中填写“本单位本旬未发现监测病例”，并在每旬2日前报表。附件 3 疑似麻疹病例

2、和AFP主动监测记录表（疾控中心用）被监测单位： 时间 年月 日旬 被访视单位负责人签字:科室查阅病例数疑似麻疹病例AFP病例被访视医生访视人发现病例数报告病例数漏报病例数发现病例数报告病例数漏报病例数儿科门诊部住院部内科（包括神经内科）门诊部住院部急诊科传染科合 计附件4泸州市免疫规划信息管理系统数据审核记录表（疾控中心用）2013年第 周 审核时间： 审核人：审核工程审核内容措施儿童档案个案查重删除个案查重删除保留：剂次多者张 ，最后接种者张 重复儿童统计区内重复：人，区外重复：人，重复儿童：人 报表查询常规免疫接种情况月未上报单位数 个，未上报单位名称：第二类疫苗接种情况未上报单位数 个

3、，未上报单位名称：接种监测接种率情况统计常规免疫接种统计报告接种率较低的单位是：第二类疫苗接种统计不开展第二类疫苗接种的单位是：分剂次接种统计报告接种率较低的单位是：剂次合计接种率统计报告接种率较低的单位是：汇总统计儿童建档情况统计及时建档率低的单位是：分析评价不合格接种统计不合格、超期、提前、间短接种突出的单位是：不及时接种统计不及时、超期、提前、间短接种突出的单位是：接种评价统计超期、提前、间短、其他、未种等接种数较突出的单位是：全程接种统计各疫苗全程接种率较低的单位是：全程合格接种统计各疫苗全程合格接种率较低的单位是：疫苗接种情况统计疫苗实种情况统计按出生日期和接种时间统计，及时接种数较

4、低单位是：接种剂次统计按出生日期和接种时间统计，及时接种数较低单位是：信息报告质量监测接种单位上传情况未上传单位数： 个，未上传单位是：上传及时统计未及时上传单位： 个，单位名称：客户端备份及时统计客户端未备份单位：个备份及时统计5天内未及时备份单位：信息平台与接种证数据一致率每月在信息平台随机抽5名有电话的儿童家长，要求家长将接种证上各苗接种时间告知，并与信息平台核对，核实真实性，要有每名儿童的信息。附件5泸州市儿童预防接种信息系统客户端运行记录表（接种单位用）单位：年月一、儿童档案管理剔卡记录表儿童编号姓名出生日期重卡/迁出/死亡/其它原因处理方式处理日期备注二、未种/漏种儿童通知1、通知

5、单记录表（打印EXCEL电子表保存）通知日期通知区域接种疫苗通知儿童数通知领发人备注2、电话通知记录表日期村（社区）社儿童姓名什么时间什么地方接种哪些疫苗备注记录人: 审核（副站长）： 年 月 日附件6泸州市 县 乡镇（街道）卫生院儿童预防接种信息系统运行小结（年季度）一、基本情况1、辖区上年底人口数：人；辖区上年出生儿童数：人；已分村（社区）录入儿童预防接种信息系统人。 2、本季度新出生儿童数：人；经核查已建档人：年初至本季度末累计建档人，系统累计建档人。 3、本季度异地迁出儿童人；累计异地迁出人。本季度因临时接种流出人；累计临时接种流出人。二、应种儿童通知情况通知单发放数收回通知单数电话通

6、知儿童数短信通知儿童数其它方式通知数三、疫苗出入库使用情况疫苗名称上季度库存本季度发生现库存入库出库退货报废卡介苗（支）乙肝疫苗（支）脊灰疫苗（粒）无细胞百白破（支）白破二联疫苗（支）麻疹疫苗（支）风疹疫苗（支）麻风二联（支）麻腮二联（支）麻腮风三联支）甲肝减毒活疫苗（支）甲肝灭活疫苗（支）乙脑减毒活疫苗（支）乙脑灭活疫苗（支）A群流脑疫苗（支）A+C群流脑疫苗（支）合 计四、接种情况（合计）HepBBCGOPVDPTDTMR/MMR/MMA群A+C乙脑甲肝基础加强1212基础加强五、接种记录录入及时性与完整性疫苗名称接种剂次数及时录入剂次数及时录入率(%)录入批号剂次数批号录入率(%)录入生

7、产企业剂次数生产企业录入率(%)录入接种部位剂次数接种部位录入率(%)信息完整剂次数信息完整率(%)卡介苗乙肝脊灰百白破白破麻疹麻腮风麻腮麻风流脑A流脑A+C乙脑(减毒)乙脑(灭活)甲肝(减毒)甲肝(灭活)合 计六、接种率情况统计起始出生日期至本季度（居住属性本地/在册本地.外地转来.入托）的儿童，只要程序应种就算应种。疫苗名称剂次起始出生日期应种数实种数接种率及时接种数及时接种率合格接种数合格接种率间短接种数间短接种率超期接种数超期接种率应种未种数应种未种率卡介苗05-1-1乙肝05-1-105-1-105-1-1脊灰05-1-105-1-105-1-105-1-1百白破05-1-105-1

8、-105-1-105-1-1白破05-1-1流脑A08-1-108-1-1流脑A+C05-1-105-1-1乙脑06-7-106-7-1甲肝07-1-107-1-1MCV麻疹制剂05-1-105-1-1七、数据备份与上传情况：每次接种后实行数据电脑和移动硬盘双备份，本季度上传数据次。 八、存在问题：九、改进意见：二一X年X月X日抄送：区县CDC。附件7泸州市新生儿基本情况摸底登记表儿童姓名：性 别：1男 2女出生日期：年 月 日 时 分身份证号家庭现住址：户籍住址：父亲姓名：姓名职业：联系电话母亲姓名：姓名职业：联系电话助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位

9、 7其他新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 分，5分钟 分，不详 ）是否有畸型 1无 2有新生儿出生体重 kg 喂养方式： 1纯母乳 2混合 3人工乙肝疫苗接种时间：卡介苗接种时间：摸底登记时间： 摸底登记人员：附件82013年 县区乡镇卫生院国家免疫规划疫苗使用和库存报表报告单位（盖章）： 报告人： 报告时间：疫苗名称规格单位上月/年库存数本月收到数本月使用数本月库存数报损情况备注批号有效期数量收苗日期报损原因批号有效期数量过期多人份其他卡介苗5人/支剂乙肝疫苗3支/人剂脊灰疫苗粒粒无细胞百白破3支/人剂白破二联4人/2ml/支剂麻疹疫苗2人/支剂麻风疫苗0.5ml/支剂麻腮风

10、疫苗0.5ml/支剂麻腮疫苗0.5ml/支剂A群流脑5人/支剂A+C群流脑1人/支剂乙脑疫苗1人/支剂甲肝疫苗1人/支剂备注：要求接种单位及CDC均要上报此表，接种单位、CDC于分别于每月10日、15日前上报。附件9接种门诊（点）冷链运转疫苗使用记录1、接种点名称： 2、运转日期： 3、疫苗保存温度：4、参加人员： 5、疫苗管理人：疫苗使用情况疫苗名称疫苗类别生产厂家批号效期领取数量（人份）接种人次(1)接种人次(2)接种人次(3)接种人次(4)补充免疫人次报损人份小计结存 数量(人份)一类二类附件10接种门诊（点）疫苗使用情况月汇总表 统计日期： 年 月 日 统计人：疫苗名称疫苗类别生产厂家

11、批号效期当月使用情况累计使用情况一类二类接种人次(1)接种人次(2)接种人次(3)接种人次(4)补充免疫人次报损人份小计接种人次(1)接种人次(2)接种人次(3)接种人次(4)补充免疫人次报损人份小计说明：累计使用情况按疫苗种类进行逐月累计，不区分厂家和批号。附件11-1县（区）2013年月国家免疫规划疫苗出入库月报表（疾控中心用）报告单位： （盖章） 报告时间： 报告人：乡镇/接种单位卡介苗（支）乙肝（人）脊灰（粒）百白破（人）白破（支）麻疹（支）备注收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收

12、到数上月库存使用数本月库存合计附件11-2县（区）2013年月国家免疫规划疫苗出入库月报表（疾控中心用）报告单位： （盖章） 报告时间： 报告人：乡镇/接种单位麻风（支）麻腮风（支）乙脑（人）A群（支）A+C群（人）甲肝（支）备注收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存收到数上月库存使用数本月库存合计附件12县（区）2013年第 季度一类疫苗需求计划报告单位： 报告人： 报告时间：疫苗名称规格单位数量备注卡介苗5人/支剂乙肝疫苗3支/人剂脊灰疫苗粒粒无细胞百白破3支/人剂白破二联4人/2ml/支剂麻疹疫苗2人/支剂麻风疫苗0.5ml/支剂麻腮风疫苗0.5ml/支剂麻腮疫苗0.5ml/支剂A群流脑5人/支剂A