茂名市人民医院五常质检标准第2次修改.docx

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茂名市人民医院五常质检标准第2次修改

2013年茂名市人民医院护理持续质量改进评价标准（五常法组-病房、监护室、产房、急诊、血透）（修改版）

科室：

检查人员：

检查日期：

得分：

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

治疗

室

/手术间/换

药

室30分

环境及区域划分

1、环境整洁舒适，区域划分合理

2、台面及抽屉表面无尘

3、治疗车、发药车等整洁、物品放置合理

1、检查治疗室环境整洁、区域划分情况

2、检查台面和抽屉整洁情况

3、检查各种治疗车、发药车等整洁、区域划分情况

1、环境不整洁或区域划分不合理扣2分/处

2、台面及抽屉表面有尘或不整洁扣2分/处

3、治疗车、发药车等不整洁、物品放置不合理扣2分/处

物品存放及标识管理

1、标识符合要求

2、无菌/一次性物品放置遵循先进先出原则

3、无菌/一次性物品等需有先进先出的具体标识

4、生活/医疗垃圾标志符号要求

1、检查标识落实情况

2、检查无菌物品、一次性物品、药物等存放落实情况

1、标签遗漏、陈旧、脱落等，以及标签内容不准确扣2分/处

2、无菌物品、一次性物品等放置无按先进先出原则落实扣2分/处

3、存放过期物品扣5分/件，3件及以上双重扣分

各种仪器管理

1、各种仪器标识规范，规定放置

2、符合各种血压计检测管理

3、除颤仪每天检查及登记

4、病区其它护理相关的仪器（含心电图机）检查就记录

1、检查各种仪器监测登记情况

2、检查各种血压计检测情况

3、检查仪器标识落实情况

1、多台同种仪器无每台仪器数量标识扣1分/台

2、血压计检测过期或新启用血压计无启用时间标识扣1分/件

3、无每天检查除颤仪性能完好或无登记扣2分/处

4、护理相关的仪器（含心电图机）无规范标识，或无每周至少检查性能完好及做好登记扣2分/处

针剂/大型输液/外用药20分

存放要求/基数管理

1、大型输液、普通针剂、外用药按专科需要设基数上/下限适量存放

2、大型输液和外用药需有先进先出的具体标识

3、放置环境整洁、无尘，符合药品保管制度要求

4、地面无非当天送回补液

5、大型输液打开外袋而未使用需按药学部与护理部要求规范管理

1、检查大型输液管理情况

2、检查普通针剂管理情况

3、检查外用药管理情况

4、检查标识落实情况

1、药物无设基数上/下限存放或无基数表扣1分/处

2、大型输液和外用药无按先进先出要求落实扣1分/处

3、放置环境不整洁，不符合药品保管制度要求扣1分/处

4、地面放置非当天送回补液（节假日除外）扣1分/30袋/瓶

5、大型输液打开外袋未用或开瓶袋后、各种消毒液开瓶后等，无开启时间或起止时间扣1分/处，过期扣5分/件

区域定位/分类管理

1、药品定位分类放置，区域划分合理

2、外包装或外形相似容易混淆的药品应分隔存放

3、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同均应当分隔存放

1、检查区域划分情况

2、药品分类情况

1、药品无定位分类放置，或区域划分不合理扣1分/处

2、外包装或外形相似容易混淆的针剂无分隔存放或混放扣1分/处

3、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同无分隔存放或混放扣1分/处

标签和药品质量管理

1、所有存放药品的标签必须使用通用名（可与商品名或别名共存）

2、药品存放都遵循先进先出原则

3、无过期、变色/变质、标签模糊的药品

1、检查存放药品的标签

2、检查药品存放的顺序

3、检查药品有效期及质量

1、存放药品的标签无使用通用名扣1分/处

2、药品存放无按先进先出要求落实扣1分/件

3、有过期、变色/变质、受潮、受损、标签模糊的药品扣3分/件，3件及以上双重扣分

口服药管理15分

基数/存放管理

1、基数口服药设定种类和数量合理，口服药柜须张贴口服药基数一览表

2、基数口服药用磨砂密封瓶盛装，多余口服药用密封袋保存（保存有效期为6个月），但不能多于20种

3、不能储存非当日或非次日有床号、姓名的纸塑包装口服药

1、检查基数表

2、检查存放情况

1、无口服药基数一览表或非基数口服药使用基数药瓶盛装等扣1分/处

2、非基数口服药使用不严密的密封袋存放扣1分/处，或密封袋存放超过20种扣1分/种

3、密封袋存放的口服药保存有效期超过6个月，或过期扣3分/件

4、储存非当日或非次日有床号、姓名的纸塑包装口服药扣1分/袋

标签和药品质量管理

1、所以药品标签必须使用通用名（可与商品名或别名共存），并有有效期

2、不同名称药品不能混放。

相同通用名，而商品名、规格、剂型、片型任意一项不同都不得同瓶存放

1、检查存放药品的标签

2、检查药品存放情况

3、检查药品有效期及质量

1、存放药品的标签无使用通用名扣1分/处

2、药品有混放扣1分/件

3、有过期、变色、受潮等药品扣3分/件，3件及以上双重扣分

病房/护士站10分

护士站

1、护士站整洁，物品定位、定量放置，桌面无杂物和乱张贴

2、标识符合要求

1、检查护士站整洁情况

2、检查标识落实情况

1、护士站欠整洁，物品无定位/定量放置，桌面杂乱张贴等扣1分/处

2、标签有错漏、陈旧等扣1分/处

病房及走廊

1、病房门口责任医生、护士牌标志齐全/规范

2、病人物品按要求摆放整洁

3、病区符合病房管理要求，医疗用物摆放合理安全，标识符合要求

1、检查病房门口责任医生/护士标识牌

2、病区环境安全管理

3、病房陪人管理

4、病区标识管理情况和各种提示卡落实情况

1、病房门口无责任医生、护士牌标志不齐全/不规范或实际不相符扣1分/处

2、病人物品摆放不整洁，打开各种卧具扣1分/处

3、病房医疗用物摆放不合理扣1分/处

4、病人不能使用各种自带电器（除小型安全型电风扇外）扣2~5分/处

冰箱管理15分

区域定位/标识管理

1、符合冰箱管理要求，需按《病区医用冰箱管理制度》要求检查落实，确保冰箱整洁

2、区域划分合理、标签齐全规范、药品/物品定位、分类放置

1、检查冰箱整洁情况

2、检查区域划分情况

3、检查标识落实情况

1、冰箱不整洁扣1分/处

2、区域划分不合理，标签缺漏扣1分/处

3、药品/物品无定位、分类放置扣1分/处，有药物/物品过期、变色/变质、受潮、受损等扣4分/件

物品存放要求

1、药品名称、外观或外包装相似、不同剂量等的商品不能混放

2、血液/体液/组织等标本不能直接储存

3、规范登记冰箱温度和每月清洁/除霜等

1、检查物品存放情况

2、冰箱温度、清洁、除霜及登记情况

1、药品名称，外观或外包装相似、不同剂量等的药品无分格存放或混放扣1分/处

2、血液/体液/组织等标本直接储存扣2分/件

3、无每天检查温度，无每月清洁除霜或无规范登记冰箱温度和每月清洁/除霜等，扣1分/处

污物间/办公区10分

污物间

1、地面干洁，标签齐全规范

2、无私人物品、区域划分合理

3、便盆、尿壶等物品摆放整齐

4、医疗/生活等垃圾标识清晰

5、地拖、扫把标识清晰和放置合理

1、检查污物间整洁、区域划分情况

2、标签符合要求

1、地面不干洁，或标签缺漏/陈旧等扣1分/处

2、有私人物品、或区域划分不合理扣1分/处

3、便盆、尿壶等物品摆放不整齐扣1分/处

4、医疗/生活等垃圾错漏标识扣1分/处

5、地拖、扫把等错漏标识扣1分/处

库房/准备间/更衣室

1、库房/准备间/更衣室整洁、区域划分合理

2、物品定位/分类放置、便于取放

3、标识符合要求

1、库房/准备间/更衣室不整洁、或区域划分不合理扣1分/处

2、物品无定位/分类放置、或不便于取放扣1分/处

3、标签有错漏/陈旧等扣1分/处

总分100

备注：

标识检查存在问题在相对应项目区域内扣分修订日期：

2013年10月

2013年茂名市人民医院护理持续质量改进评价标准（五常法组-门诊、门诊手术科室、导管室）（修改版）

科室：

检查人员：

检查日期：

得分：

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

诊室/治疗

室

手

术

间

/换

药

室40分

环境及区域划分

1、环境清洁舒适，区域划分合理

2、台面及抽屉表面无尘

3、治疗车等整洁、物品放置合理

1、检查环境整洁、区域划分情况

2、检查台面和抽屉清洁情况

3、检查各种治疗车等整洁、区域划分情况

1、环境不整洁或区域划分不合理扣2分/处

2、台面及抽屉表面有尘或不清洁扣2分/处

3、治疗车等不整洁、物品放置不合理扣2分/处

物品存放及标识管理

1、标识符合要求

2、无菌/一次性物品等放置遵循先进先出原则

3、无菌/一次性物品等需有先进先出的具体标识和落实到位

4、生活/医疗垃圾标志符合要求

1、检查标识落实情况

2、检查无菌物品、一次性物品、药物等存放落实情况

1、标签遗漏、陈旧、脱落、以及标签内容不准确扣1分/处

2、无菌物品、一次性物品等放置不符合先进先出原则扣5分/处

3、存在过期物品扣5分/件，3件及以上双重扣分

各种仪器管理

1、各种仪器标识规范，规定放置

2、符合各种血压计检测管理

1、检查各种仪器监测登记情况

2、检查各种血压计检情况3、检查仪器标识落实情况

1、多台同种仪器无每台仪器有数量标识扣1分/台

2、血压计检测过期或新启用时间标识扣1分

，

冰箱管理20分

1、确保冰箱整洁2、区域划分合理，标签齐全规范，药品/物品定位，分类放置3、药品名称，外观或包装相似，不同剂量等的药品是不能混放

1、检查冰箱整洁情况2、检查区域划分情况3、检查标识落实情况4、检查物品存放情况5、冰箱温度、清洁、除霜及

1、冰箱不整洁扣1分/处

2、区域划分不合理，标签缺漏扣1分/处3、药品/物品无定位、分类放置扣1分/处、有药物/物品过期、变色/变质、受潮、受损等扣3分/件、3件以上双重扣分

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

4、血液/体液/组织等标本不能直接储存

5、规范登记冰箱温度和每月消毒/除霜

登记情况

4、药品名称、外观或外包装相似、不同剂量等的药品无分格存放或混放扣1分/处

5、血液/体液/组织等标本直接储存扣3分/件

6、无每天检查温度，无每月清洁除霜1分/月

针剂/大型输液/外用药30分

存放要求/基数管理

1、按专科需设基数上/下限适量存放

2、有先进先出的具体标识3、放置环境整洁、无尘4、大型输液打开外袋而未使用需按药学部与护理部要求规范管理

1、检查大型输液管理情况2、检查普通针剂管理情况3、检查外用药管理情况4、检查标识落实情况

1、无设基数上/下限或无基数表扣1分/处

2、无按先进先出落实扣1分/处

3、放置环境不整洁扣1分/处

4、大型输液打开外袋开瓶袋后、各种消毒液打开瓶后等，无开启时间或起止时间扣1分/处，过期扣3分/件，

区域定位/分类管理

1、药品定位放置、区域划分合理2、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同均应当分隔存放

1、检查区域划分情况

2、药品分类情况

1、无定位放置，或区域划分不合理扣1分/处

2、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同无分隔存放或混放扣1分/处

标签和药品质量管理

1、所有存放药品的标签必须使用通用名（可与商品名或别名共存）2、药品存放都遵循先进先出原则3、无过期、变质、标签模糊药品

1、检查存放药品的标签

2、检查药品存放的顺序

3、检查药品有效期及质量

1、存放药品的标签无使用通用名扣1分/处

2、药品存放无按先进先出要求落实扣1分/处

3、有过期、变色/变质、受潮、受损、标签模糊的药品扣3分/件

库房/准备间/更衣室10分

1、环境整洁舒适，区域划分合理2、台面及抽屉表面无尘3、物品放置合理，遵循先进后出原则4、标识符合要求5、物品等需有先进先出的具体标识和落实到位6、生活/医疗垃圾标志符合要求

1、检查库房、准备房间、更衣室整洁情况2、检查区域划分情况3、检查标签落实情况4、检查物品存放情况

1、环境不整洁或区域划分不合理扣1分/处

2、台面及抽屉表面有尘或不清洁扣1分/处

3、物品放置不合理，或先进先出原则五落实扣1分/处4、标签遗漏、陈旧、脱落等，以及标签内容不标准扣1分/处

5、存在过去物品扣1分/件

总分100

备注：

标识检查存在问题在相对应项目区域内扣分修订日期：

2013年10月

2013年茂名市人民医院护理持续质量改进评价标准（五常法组-医技部门）（修改版）

科室：

检查人员：

检查日期：

得分：

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

准备室/操作室/接待室/库房等55分

环境及区域划分

1、环境整洁舒适、区域划分合理

2、台面及抽屉表面无尘

3、治疗车等整洁、物品放置合理

1、检查整体环境、区域划分情况

2检查台面和抽屉整洁情况

3、检查各种治疗车等整洁、区域划分情况

1、环境不整洁或区域划分不合理扣2分/处

2、台面及抽屉表面有尘或不清洁扣2分/处

3、治疗车等不整洁、物品放置不合理扣2分/处

物品存放及标识管理

1、标识符合要求

2、无菌/一次性物品等放置遵循先进先出原则

3、无菌/一次性物品等需有先进先出的具体标识和落实到位

4、生活/医疗垃圾标志符合要求

1、检查标识落实情况

2、检查无菌物品、一次性物品、药物等存放落实情况

1、标签遗漏、陈旧、脱落等，以及标签内容不准确扣2分/处

2无菌物品、一次性物品放置无按先进先出原则落实扣2分/处

3、存放过期物品扣5分/件

冰箱管理

1、符合冰箱管理要求，需按《病区医用冰箱管理制度》要求检查落实，确保冰箱整洁

2、区域划分合理，标签齐全规范，药品、、/物品定位、分类放置

3、药品名称、外观或外包装相似、不同剂量等的药品不能混放

4、血液/体液/组织等标本不能直接储存

5、规范登记冰箱温度和每月清洁/除霜

1、检查冰箱整洁情况

2、检查区域划分情况

3、检查标识落实情况

4、检查物品存放情况

5、冰箱温度、清洁、除霜及登记情况

1、冰箱不整洁扣2分/处

2、区域划分不合理，标签缺漏扣2分/处

3、药品/物品无定位、分类放置扣2分/处，有药物/物品过期、变色/变质、受潮、受损等扣5分/件，3件及以上双重扣分

4、药品名称、外观或外包装相似、不同剂量等的药名无分格存放或混放扣1分/处

5、血液/体液/组织等标本直接储存扣3分/件

6、无每天检查温度，无每月清洁除霜1分/月

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

污物间30分

环境及区域划分

1、地面干洁，标签齐全规范

2、无私人物品、区域划分合理

3、便盆、尿壶等物品摆放整齐

4、医疗/生活等垃圾标识清晰和

放置规范

5、地拖、扫把标识清晰和放置合

理

1、检查污物间整洁

2、检查区域划分情况

1、地面不干洁扣3分/处

2、有私人物品、或区域划分不合理扣2分/处

3、便盆、尿壶等物品摆放不整齐扣2分/处

4、医疗/生活等垃圾标识错漏扣2分/处

5、地拖、扫把等标识错漏扣2分/处

标识管理15分

标识符合要求

1、检查标签落实情况

2、检查清洁用品标识落实

情况

1、标签有错漏/陈旧等扣2分/处

2、医疗/生活等垃圾标识错漏扣2分/处

3、地拖、扫把等标识错漏扣2分/处

总分100

备注：

标识检查存在问题在相对应项目区域内扣分

修订日期：

2013年10月

2013年茂名市人民医院护理持续质量改进评价标准（五常法组-麻醉手术科）（修改版）

科室：

检查人员：

检查日期：

得分：

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

洁净区域/手术间45分

环境及区域划分

1、环境整洁舒适、区域划分合理

2、台面及抽屉表面无尘

3、治疗车等整洁、物品放置合理

1、检查整体环境、区域划分

情况

2、检查台面和抽屉整洁情

况

3、检查各种治疗车等整洁、

区域划分情况

1、环境不整洁或区域划分不合理扣2分/处

2、台面及抽屉表面有尘或不清洁扣2分

3、治疗车等不整洁、物品放置不合理扣2分/处

物品存放及标识管理

1、标识符合要求

2、无菌/一次性物品等放置遵循先

进先出原则

3、无菌/一次性物品等需有先进先

出的具体标识和落实到位

4、生活/医疗垃圾标志符合要求

1、检查标识落实情况

2、检查无菌物品、一次性物品、药物等存放落实情况

1、标签遗漏、陈旧、脱落等，以及标签内容不准确扣

2分/处

2、无菌物品、一次性物品等放置无按先进先出原则落实扣2分/处

3、存在过期物品扣5分/件

各种仪器管理

4、各种仪器标识规范，规定放置

5、符合各种血压计检测管理

1、检查各种仪器监测登记情况

2、检查各种血压计检测情况

3、检查仪器标识落实情况

1、多台同种仪器无每台仪器有数量标识扣1分/台

2、血压计检测过期货新启用血压计无启用时间标识扣1分/件

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

针剂/大型输液/外用药20分

存放要求/基数管理

1、按专科需设基数上/下限适量存放

2、有先进先出的具体标识

3、放置环境整洁、无尘

4、大型输液打开外袋而未使用需按药学部与护理部要求规范管理

1、检查大型输液管理情况

2、检查普通针剂管理情况

3、检查外用药管理情况

4、检查标识落实情况

1、无设基数上/下限或无基数表扣1分/处

2、无按先进先出落实扣1分/处

3、放置环境不整洁扣1分/处

4、大型输液打开外袋开瓶袋后、各种消毒液打开瓶后等，无开启时间或起止时间扣1分/处，过期扣3分/件，

区域定位/分类管理

1、药品定位放置、区域划分合理2、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同均应当分隔存放

1、检查区域划分情况

2、药品分类情况

1、无定位放置，或区域划分不合理扣1分/处

2、相同通用名，但商品名不同、剂型不同或规格不同无分隔存放或混放扣1分/处

标签和药品质量管理

1、所有存放药品的标签必须使用通用名（可与商品名或别名共存）2、药品存放都遵循先进先出原则3、无过期、变质、标签模糊药品

1、检查存放药品的标签

2、检查药品存放的顺序

3、检查药品有效期及质量

1、存放药品的标签无使用通用名扣1分/处

2、药品存放无按先进先出要求落实扣1分/处

3、有过期、变色/变质、受潮、受损、标签模糊的药品扣5分/件，

冰箱管理10分

1、确保冰箱整洁

2、区域划分合理，标签齐全规范，药品/物品定位，分类放置

3、药品名称、外观或外包装相似，不同剂量等的药品不能混放

4、血液/体液/组织等标本不能直接储存

5、规范登记冰箱温度和每月清洁/除霜

1、检查冰箱整洁情况

2、检查区域划分情况

3、检查标识落实情况

4、检查物品存放情况

5、冰箱温度、清洁、除霜及登记情况

1、冰箱不整洁扣1分/处

2、区域划分不合理，标签缺漏扣1分/处

3、药品/物品无定位、分类放置扣1分/处，有药物/物品过期、变色/变质、受潮、受损等扣3分/件，3件及以上双重扣分

4、药品名称、外观或外包装相似、不同剂量等的药品无分格存放或混放扣1分/处

5、血液/体液/组织等标本直接储放扣2分/件

6、无每天检查温度，无每月清洁除霜扣1分

项目

项目分

检查内容

检查方法

评分标准

存在问题

实得分

库房/器械房/更衣室/污物间25分

污物间

1、地面干洁、标签齐全规范

2、无私人物品、区域划分合理

3、便盆、尿壶等物品摆放整齐

4、医疗/生活垃圾等标识清晰和放

置规范

5、地拖、扫把标识清晰和放置合理

1、检查污物间整洁、区域划

分情况

2、标签符合要求

1、地面不干洁、或标签缺漏/陈旧等口2分/处

2、有私人物品、或区域划分不合理扣2分/处

3、医疗/生活等垃圾错漏标识或放置不合理扣2分/处

4、地拖、扫把等错漏标识或放置不合理扣2分/处

库房/器械房/更衣室

1、库房/准备间/更衣室整洁、区域

划分合理

2、物品定位/分类放置、便于取放

3、标识符合要求

4、符合用电要求

现场检查

1、库房/器械房/更衣室不整洁、或区域划分不合理扣2

分/处

2、物品无定位/分类放置、或不便于取放扣2分/处

3、标签有错漏/陈旧等扣2分/处

1、存在用电安全隐患扣5~8分

总分100

备注：

标识检查存在问题在相对应项目区域内扣分修订日期：

2013年10月

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