妇产科病历书写范例.docx
《妇产科病历书写范例.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇产科病历书写范例.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:
xxx性别:
女
年龄:
45岁婚姻:
已婚
民族:
汉族职业:
职员
籍贯:
北京住址:
北京市西城区胡同
入院日期:
2002,1,10病历采集日期:
2002,1,10
病史陈述者:
本人可靠程度:
可靠
主诉:
月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:
子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:
糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:
无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
循环系统:
无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.
消化系统:
无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.
泌尿系统:
无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.
内分泌系统:
无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.
肌肉关节系统:
无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.
神经系统:
无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.
精神状态:
无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.
个人史:
原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.
月经婚育史:
13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.
家族史:
其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.
体格检查
一般状况:
T36C,P80次/分,R16次/分,BP150/90mmHg
发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.
皮肤粘膜淋巴结:
颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.
头部器官:
头颅:
发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.
眼:
眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.
耳：
听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.
鼻:
外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.
口腔:
口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.
颈部:
颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.
胸部:
胸廓:
两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.
肺脏:
视诊:
两侧呼吸运动对称.
触诊:
胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.
叩诊:
双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm（左）,8cm（右）.
听诊:
双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.
心脏:
视诊:
心前区无隆起或凹陷.
触诊:
心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.
叩诊:
心浊音界如下
右（cm）肋间 左（cm）
2 II 2
3 III 3.5
3 IV 5
V 8
左锁骨中线距前正中线为8.5cm.
心界叩诊正常.
听诊:
心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.
周围血管征:
（-）
腹部:
视诊:
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.
触诊:
腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.
叩诊:
腹部叩诊音正常,移动性浊音（-）.
听诊:
肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.
脊柱四肢:
弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.
神经系统:
腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征（-）.
妇科检查:
外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.
化验及辅助检查:
血常规:
WBC7.0*109/L,HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:
B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:
APTT比值:
1.20（↑）,其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:
7.34mmol/L（↑）;宫颈防癌涂片正常.心电图示:
T:
V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:
窦性心率,T波改变;胸片:
双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.提示:
宫内节育器,子宫多发肌瘤.
病历摘要:
患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:
BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.
初步诊断:
子宫多发肌瘤
宫内节育器
高血压
糖尿病
签ming------
首次病程记录
一,病例特点:
中年女性,慢性发病.
主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.
体检:
BP150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:
宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区（-）.
超声:
子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件（-）.
二.诊断与鉴别诊断:
宫多发肌瘤:
患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.
宫腺肌瘤或腺肌症:
患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.
妊娠子宫:
患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.
卵巢肿瘤:
卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件（-）.故卵巢肿瘤可除外.
宫内节育器:
患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.
高血压病:
患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP150/90mmHg,故该诊断成立.
糖尿病:
患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.
三,检查计划:
1,完善术前化验,复查血色素,血糖.
2,监测血压变化.
3,彩超.
4,治疗中医HCG.肉骨骼系统:
无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.
神经系统:
无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.
免疫系统:
无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.
月经婚育史:
14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.
个人史:
生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.
家族史:
母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.
体格检查
体温:
36.5℃脉搏:
64次/分呼吸:
19次/分血压150/100mmHg
一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.
皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.
淋巴结全身浅表淋巴结未触及.
头部头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.
眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.
耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.
鼻外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.
口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.
颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.
胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.
肺脏
视诊:
双侧呼吸运动一致.
触诊:
双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.
叩诊:
双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛线第10肋间.双肺移动度因不能配合未行检查.
心脏:
视诊:
心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm.
触诊:
心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.
叩诊:
心界不大
右（cm） 肋间 左（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 4
3 Ⅳ 5
Ⅴ 8
左锁骨中线距正中线8cm
听诊:
心率112次/分,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.
周围血管征:
无毛细血管波动征和Duroziez征.
腹部
视诊:
腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.
触诊:
无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.
叩诊:
胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.
听诊:
肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.
脊柱:
无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.
四肢:
无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验（+）.双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿（+）.
神经反射:
腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.
专科检查
腹部:
宫高/腹围:
27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.
肛查:
未查
骨盆测量:
未查
外阴:
已婚未产型.
阴道:
未查
辅助检查
尿常规（04.12-19）:
比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.
血常规（04.12-19）:
WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT[url=][/url]
血型（04.12-19）:
B型
凝血全项（04.12-19）:
FDP>5ug/ml,D2500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s
急诊八项（04.12-19）;尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L
葡萄糖6.35mmol/L（输液中）,血钙,钠,钾正常
病历摘要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查（结果23mm/h）,头颅MRI检查（结果尚未出）,12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属描述当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定（具体量不详）降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中（19日1时15分左右）,先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外阴:
已婚未产型.阴道:
未查.肛查未查.尿常规:
比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:
WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT,0.426,血型:
B型.凝血全项:
FDP>5ug/ml,D2500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s
初步诊断:
1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位
2.妊娠高血压疾病,产前子癎
3.慢性高血压合并产前子癎
4.双测视网膜脱落
医生签ming
病程日志
2004.12.19[url=mailto:
3Am@ /5n*[;W%05A]3Am[/url]
患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.
一,病例特点:
1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.
2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.
3,否认高血压史及抽搐史.
4,查体:
体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺（-）,肝脾肋下未及,肝肾区叩痛（-）,移动性浊音（-）,双下肢浮肿（+）.专科检查:
宫高/腹围:
27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:
未测.骨盆测量:
未测
6,辅助检查:
尿常规:
比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.
血常规:
WBC12.8,RBC4.72,HGB146g/L,PLT107*109/L,HCT0.426,血型:
B型
二,诊断与鉴别诊断:
1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:
患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.
2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:
停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.
3,慢性高血压合并产前子癎:
患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压（具体不详）.患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.
4,妊娠合并癫痫:
患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是否并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐;并可请神经内科共同会诊协助诊治.
三,诊疗计划:
特级护理,避免声,光刺激,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,间断吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警惕胎盘早剥.第二天B超检查,了解胎儿发育情况.
全面了解孕妇各脏器功能状态:
急查血常规,血型,凝血全项,急诊八项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗HCV检测及生化20等.
硫酸镁解痉应用足量25-30g/日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,警惕脑血管意外的发生;监测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促进胎肺成熟.
积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.
向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通知.与二线值班XXX主治医师同查病人,并指导上述诊治意见.
签字上级医师/住院医师
二,前置胎盘标准住院志
住院志
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于2004年11月2日10Am入院.
现病史:
患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿妊反（+）,停经40+天出现严重早孕反应,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线接触史.孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐氏风险筛查为低风险.停经24周50g葡萄糖筛查试验7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开始口服多力玛5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花,水肿.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.基础血压120/80mmHg,孕期体重增长13kg.
既往史:
体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外伤史,药物过敏史.
月经婚育史:
患者平素月经规律,13岁7/30天,痛经（-）,月经量中等.23岁结婚,未避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0.
个人史:
生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.
家族史:
无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.
体格检查
体温36.5℃脉搏80次/分呼吸18次/分血压120/70mmHg体重68Kg身高159cm
发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合作.全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无糜烂,无溃疡,牙龈无红肿,牙列齐,伸舌居中,无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未及.胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳对称,乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹部情况详见产科检查.脊椎四肢无畸形,水肿（-）.四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常对称引出,病理反射未引出.
产科检查
腹部:
膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.
阴道检查:
未查
骨盆测量,肛查:
未查
辅助检查
B超（2004-10-14）:
单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.
初步诊断:
1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位
2.边缘性前置胎盘
3妊娠合并子宫肌瘤
4胎儿脐带绕颈1周
上级医师签字/住院医师签字
病程日志
2004.11.210AM
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已
升级会员 