农村医疗改革.docx
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农村医疗改革
农村医疗改革
从2000年2月开始，卫生部与世界卫生组织合作，把乡村卫生服务一体化管理作为《提高中国农村基层卫生组织服务能力的试点研究》项目。
前不久，国务院办公厅转发的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中明确指出，要建立具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系。
安徽省肥西县作为该项目的试点县，效果如何？
本报记者作了专题采访———
为了农民看病不再愁
———透视安徽肥西县农村医疗改革
本报记者 蔡小伟
农民防病治病困惑多
安徽肥西县孙集乡英塘村农民程志明至今还在困惑和后悔。
去年，他因农药中毒找一名个体医生治疗。
这名庸医治疗时大量使用阿托品，导致程志明阿托品中毒，不仅额外搭上400多元医药费，还留下了后遗症。
面对农村就医不方便、看病质量无保证的现状，像程志明这样困惑的农民为数不少。
肥西县是一个有90万农民的大县。
截至1999年6月，全县村级医疗点中约40％无执业许可证，执业人员中约45％没有专业学历。
卫生资源无序分布，有些村有两个或两个以上的诊所，有些村却连一个医疗点也没有。
县卫生部门在对董岗、严店、丰乐等乡镇的村级卫生机构状况作调查时发现，村级卫生机构在医疗质量、医疗范围、医疗时间、医护人员素质等方面存在严重问题：
董岗乡有13家村卫生室，调查时有8家门锁着；抽检24种药品，不合格的有6个批次，还看到有些药贩上门推销来路不正的药品；13家卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线灯管；抽检14份消毒标本，竟有12份有致病菌生长，有的诊所注射器只用热水烫烫就给病人注射；价格混乱，收费奇高，平均每张输液处方比国家规定多收22元。
这样差的卫生医疗条件，治病效果可想而知。
1999年，肥西县农村孕妇死亡率高达万分之六。
肥西县卫生局局长、中国农村卫生院运营机制研究课题组负责人徐杰说：
“村级卫生服务必须具备安全性、有效性、综合性、可及性、持续性和非营利性，可目前一些村级卫生室却做不到这一点。
这样的医疗管理体制一定要改革和完善。
”基于此，肥西县从去年开始在全县农村推行医疗改革，走上了乡村卫生服务一体化管理的道路。
一体化管理造就“联合舰队”
瘦瘦的金永生一身白大褂，服务证端正地戴在胸前。
这位曾是个体医生的严店乡苏小村卫生站站长，对村级卫生服务一体化管理深有体会。
他开个体诊所时每天的病人仅两三个，只好半休，久而久之，病人越来越少。
而现在他管理的卫生站面积近200平方米，病房明亮洁净，4个临床医生分工明确；药由乡卫生院供应，实行24小时开诊，一天要接待80多名病人。
金永生告诉记者：
“我是一路闯关才挂上这块服务证的，别小看这服务证，它使我们有了乡卫生院医生的责任感和信誉度。
”
肥西县推行的乡村卫生服务一体化管理，指的是乡镇卫生院通过全面管理村级卫生服务，使乡村两级卫生服务相辅相成。
他们按照5000人口或半径2000米的社区设置一所卫生站的标准，以几个自然村为一个服务单元，对居民的卫生服务作出统筹规划。
卫生站面积要不少于80平方米，内部结构应有诊断室、治疗室、药房、观察室、值班室、资料室。
卫生站执业人员为3至4人，通过在乡村医生中考试、考核择优录取。
全县由原先的813个村级诊所、929名从业人员整编为200个村级诊所、720名执业人员。
调整后，乡与村之间建立了一个管理链，并通过这个管理链来实现对农民卫生服务的改善。
卫生站是独立的核算单位，但人事、财务、药品、资产、培训、诊疗等由乡卫生院统一管理。
在县卫生局和乡卫生院里，记者看到一张红蓝线条的示意图，上面清楚地标明了乡镇卫生院和村卫生站的管理程序和各自的权利义务。
同时，对原有的人事制度、分配制度进行改革。
建立这个管理链的中心目的是借助县级医疗机构、乡卫生院在卫生服务管理上的辐射和扩张功能，通过抓大带小、抓大帮小把农村卫生站带起来，形成一支优势互补的“联合舰队”。
孙集乡卫生院一直想对全乡的农民进行一次乙肝病的普查，但苦于无人力进行宣传和动员。
实行乡村卫生一体化管理后，各村卫生站发挥了巨大的作用。
今年夏天，他们深入农户家进行宣传，有4900多名农民主动到乡卫生院进行了乙肝普查和预防接种。
看得好病，看得起病
严店乡卫生院院长告诉记者，过去他们乡的诊所集中在农村小集镇，而偏远地区医疗网点非常缺乏；在医疗结构上，集中于能够赚钱的行医买药项目，那些无利可图但却是极其重要的卫生服务如防疫、保健、健康教育、公共卫生等服务资源却严重不足。
这种弊端在实行一体化管理前是无法解决的。
如今，肥西的农民看病方便多了，一般不出2公里都能找到卫生站，24小时有医生候诊。
许多卫生站还公开承诺：
“让农民看得好病，看得起病。
”
今年9月上旬，记者在苏小村卫生站遇到外来打工的农民单世珍。
她说，回到家发现女儿病了，急忙把孩子送到苏小村卫生站。
经过治疗，很快就医好了女儿的病。
她搂着宝贝女儿，拿出张药方递给记者，上面标明的批价为6元6角钱。
她说，两年前她也生过一场病，当时村里的个体医生卖了上百元的药给她，吃后却引起药物反应，差点出大事。
通过推行一体化管理，在肥西县农村，不仅治疗条件改善了，而且疾病预防工作也加强了。
肥西县强调“非医疗卫生服务”，鼓励和引导村卫生站在这一领域拓展，服务向站外延伸。
他们为农民建立健康档案，在全县推行集中接种，进行大规模的卫生宣传等等，使农民的疾病预防得到了加强。
前不久，红星村农民胡成会突然觉得右下腹痛，他想到症状和卫生宣传上说的阑尾炎相似，急忙来到慈山卫生站，经检查果然是阑尾炎，病情很快得到了控制。
他笑着说，常听听卫生站的宣传，自己也快成为半个医生了。
点评：
整合资源是步好棋
王斌来
平时要防病，病了要就医，这是再简单不过的道理，可在乡村，农民防病治病却不是件简单事。
医疗费用太高，附近找不到合适的医疗点，医护人员水平参差不齐，医疗设施简陋，卫生条件差……桩桩都是烦心事。
面对这样的现状，农村群众难免会困惑：
得个头痛脑热怎么办？
到城里医院看病，又搭工夫又费钱；找个小诊所看看或干脆忍着，又怕延误治疗变成大病。
肥西县推行乡村卫生服务一体化管理这步棋走得好，不但解除了农民看病的后顾之忧，而且拓宽了农村卫生服务的层面，填补了预防保健这一空白。
肥西县的农村医疗服务之所以呈现出医患双方均满意的良性循环局面，得益于整合农村卫生资源。
通过新中国成立50多年来的发展，我国农村卫生事业已初步建立了一批医疗网点，培养了一批医护人才。
农民看病难，主要是农村医疗资源没能充分发挥其应有的作用。
从肥西县的改革看，在没有大幅度增加卫生投入的前提下，813个村级诊所整编为200个村级诊所，929名从业人员减成720名执业人员，非但没有削弱医疗力量，反而大大加强了卫生服务，经济效益和社会效益双丰收。
整合医疗资源后，出现了一连串的变化：
精减了不合条件的诊所和医护人员后，医疗水平有了较大改观；通过合理布局，有限的医疗资源得以集中使用，充分发挥每个医疗网点和医护人员的作用，效率大大提高；强化乡镇卫生院对村卫生站的指导与监管，有效地保证了医疗质量和服务态度。
乡镇卫生院、村卫生站所是非营利性医疗机构。
实践证明，完全用市场化的办法或完全由政府部门统起来管理效果并不好。
应该说，肥西县在提高乡村卫生机构的综合服务能力方面作了比较成功的探索。
当然，这一管理体制还需要进一步完善。
但毋庸置疑的是，随着农村医疗卫生体制改革的深入，今后会有更多的农民不再为看病发愁。
《人民日报》 （2001年09月24日第二版）
农村医疗改革任重道远
文章来源：
2005-12-1916:
06:
49
鲍卫华罗旭杨志平周琳2005-12-1313:
04:
27中华现代医院管理杂志2004年10月第2卷第10期
【摘要】通过对农村医疗现况的分析，找出农村医疗存在的问题，其中尤以经费不足，布局不合理，个人支付能力有限及农村医疗人才缺乏为著，同时还暴露出应对突发事件能力不足等问题。
其关键之处还在体制，及农村医疗保险不够健全。
关键词农村医疗农村医疗救助体系
1农村医疗保障水平的现状
1.1农村人均卫生资源严重不足，城乡之间分布不合理。
1990～2000年，占中国总人口60%70%的农村人口，只消耗了32%～33%的卫生总费用。
以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.6元，城市居民人均卫生总费用为710.2元，前者仅为后者的1/4。
农村卫生事业费占全国卫生事业费的比重仅为32.72%。
政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。
1991～2000年，政府农村卫生预算支出仅占政府卫生总预算支出的15.9%，政府卫生预算支出增加额中用于农村的卫生支出仅占12.4%。
2000年居民个人卫生支出占总医疗费用比重已达到60%以上，而农民个人支付的医疗费用则达到90%［1］ 。
1.2医疗费用上涨，个人支付力有限。
近年来，由于多种因素的共同作用，农民增收减缓，一些地方甚至出现负增长。
而医疗费却急剧攀升，导致部分农民因病致贫，因病返贫。
据统计，从1990～1999年，我国农民平均纯收入由686.3元增加到1509.8元，增长了2.2倍，而同期农民每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元、566.9元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。
“城里人都死在医院，农村人都死在家里。
”是当前反映农村医疗卫生状况最流行的一句话。
仅就2000年5岁前儿童死亡前治疗情况为例，农村56.6%的孩子是死在家里，而城市91.3%的孩子是死在医院里。
至此农村医疗出现这样一句话“小病拖，中病磨，大病来了无着落。
”因病致贫，因病返贫现象十分突出［2］ 。
1.3农村人口变动及疾病谱的变化。
近年来由于农村经济发展相对缓慢，东部沿海地区经济发展迅速。
大批农村劳动力外出打工，家里留下老人小孩。
这样一来，老年病及儿科病相对较多，而且这两类人群也是发病的高危人群。
部分农村的地方病和传染病发病率还很高，如结核病、乙型肝炎、艾滋病尚未得到有效控制。
以艾滋病为例，预防医学专家估算，全国100万艾滋病病毒感染者中，有80%左右在农村。
同时，大骨节病、地方性氟中毒、血吸虫等重点地方病分布很广，危害很大，现症病人总数达到5100万。
与此同时又面临一些新的疾病的困扰，如老年痴呆症，心血管系统疾病在老年人中的发病率越来越高［2］ 。
1.4农村应对突发公共卫生事件能力非常薄弱2003年暴发流行的“非典”给中国社会带来了非常大的冲击，对卫生部门的考验和挑战最为直接。
“非典”没有首先大面积地攻击农村可以说是不幸中的大幸。
但是，农村防疫的压力仍然不小，尤其是贫困地区的农村。
农村防治“非典”的第一个压力是一旦出现病例，乡村医疗机构是否有能力控制医院内感染，阻止病毒流向社区。
另一个主要的压力是农民预防疾病意识的淡薄和相关知识的缺乏。
现在的“禽流感”也一样，面临威胁最大的依然是农村。
建立一个有效的应急体制是当务之急。
2原因分析
2.1政府投入不足。
据统计，国家财政在卫生事业费中用于农村医疗保障的补助费1979年是1亿元人民币，到了1992年，下降到了3500万元，仅为卫生事业费的0.36%，农民人均不足4分钱。
更严重的是，由于地方财政的原因，有些农村根本没有拿到政府财政对其医疗保障的补助费。
山西有家中心卫生院提供了这样一份清单:
上世纪六七十年代，国家投资了3540元;九十年代，国家没有投资。
现在这家卫生院年久失修，外面下大雨，里面下小雨，纯属危房，设备也已经落后。
2.2农村三级医疗救助体系存在不合理之处。
目前农村三级卫生服务网中，县级卫生机构凭借其人才、设备和中心地位的优势，具有较强的活力和生机;而直接承担9亿农民的乡村两级卫生组织却各自为阵，发展苦乐不均。
现有的村卫生组织绝大多数为私人诊所，它们凭借其价廉、便捷和灵活的优势被多数农民作为治疗小病之首选。
作为农村三级卫生服务网络枢纽的乡镇卫生院，因农民小病留村大病进城而经营很不景气，大多面临着生存的难题［3］ 。
可以说，乡镇卫生院的发展问题是目前我国农村卫生事业存在的最突出问题。
乡镇卫生院是保障农民健康的根本所在，是农村卫生改革和发展的关键，目前存在的问题主要集中在以下几个方面:
投入不足，设备落后，人才缺乏，管理无方，服务错位。
2.3农村高素质卫生人才缺乏。
据调查，农村乡镇卫生院卫生技术人员中有本科及以上学历的只占1.4%，中专学历占53%，高中及以下水平占36.4%。
而且现在我国农村很多地方“赤脚”医生仍是重要的医疗力量之一。
据调查，在被调查农村卫生人员中40.2%文化程度在中专或中专以上;51.2%的人看病有记录和处方;81.4%的人在从医后接受过专业培训;79.8%的人实际担负着村里的卫生保健工作［4］ 。
3几点建议
3.1改变农村三级医疗救助体系，建立新型医疗救助体系。
由于农村三级医疗救助体系存在不合理之处，主要表现在乡镇卫生院。
不如缩减乡镇卫生院规模，甚至去掉这一级医疗机构。
把省下来的资金，人力，物力加到两头去。
这样一来就可以把有限的资金合理地利用，不至于资金重复使用，落得个两头空。
人力如果加强到农村卫生员之中，必然会缓解农村卫生员医疗素质不高的现状。
如果乡镇卫生院被精简，那么三级医疗机构将不复存在。
农村卫生服务网络必将在疾病预防和控制以及应对突发事件上出现问题。
为了很好的解决这个问题，在乡这一级应该建立一个办公室，主要负责疾病的预防和控制及应对突发公共卫生事件，这个机构可以和计划生育办公室很好的结合起来，一起发挥作用。
简单地说就是不直接从事医疗服务工作，而是从事疾病预防和控制，完善各种补助核实等等。
3.2加大政府投入，建立合理的医疗布局。
投入不足是农村医疗落后的重要原因之一。
筹集资金是解决问题的一个手段。
首先必须确保政府投入力度，必须做到专款专用。
其次建立农村医疗保障基金，从社会各处筹集资金。
资金到位固然重要，但是合理利用更重要。
改变了三级医疗救助体系，相对于其他两级的投入固然增多，但在改变这种布局时，必须因地制宜。
比如有的农村，离县城特别远，如果乡镇卫生院被精简，其实是加大了农民就医的难度，弊大于利。
对于这种情况我们必须建立合理的医疗布局，因地制宜，建立一些有实力的县级直属医院，对其进行合理布局。
3.3建立新型农村医疗救助制度。
发展多层次、多形式、多种类的医疗保障运作模式。
长期以来，合作医疗是我国农村医疗保健制度的主要形式。
然而农村合作医疗制度自建立以来经历了几起几落，时至今日，大部分地区的合作医疗已走向衰落。
农村经济问题已经成为制约我国实现社会主义小康的一个重要问题。
农村经济问题的一个重要原因是农民因病致贫，因病返贫。
党中央已高度重视这个问题。
2003年11月18日民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见已经说明这一点。
因此一种新型的农村医疗救助制度将出台。
从意见的原则和目标看，农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗
救助的制度。
各省、自治区、直辖市在全面推行农村医疗救助制度的同时，可选择2-3个县（市）作为示范点，通过示范指导推进农村医疗救助工作的开展。
力争到2005年，在全国基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度［5］ 。
建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度平稳运行。
农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。
从我国实际情况看，新型的农村医疗救助制度关键在保大病，保贫。
当然有条件的地方可以做得更好。
还有资金来源问题，还是多方筹集，以政府，个人和社会为主。
其实这种农村医疗救助制度与改革后的农村三级救助体系相一致，小病基本不保，农民在村卫生室解决就行，关键是管好这级机构。
大病可以直接上县和县直属医院看病，这样一来报销保障之类的也好解决。
当然农村医疗保障制度还有很长的路要走，让我们试目以待。
参考文献
1邹建峰.构建农村医疗安全网.中国经济信息，2003，12:
4-8.
2张晓雯.加强农村卫生事业建设的思考与对策.中国卫生事业管理，2003，9（183）:
566-567.
3蒯世安.我国农村卫生事业发展中存在的主要问题与对策.农村卫生事业管理，2003，4（172）:
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4康楚云，王晓莉，李子贵.105个项目县村卫生人员状况研究.中国农村卫生事业管理，2003，2（232）:
46-48.
5民政部卫生部财政部.民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见.2003，11:
18.
作者单位:
1200433上海第二军医大学长海医院医教部 2200433上海第二军医大学卫勤系卫生事业管理教研室 3116021大连解放军210医院医教部
关于农村医疗改革调查报告作者：
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610关于农村医疗改革调查报告-文章来源
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关于农村医疗改革调查报告
最新一份农村医疗改革网路调查报告显示对农村医疗改革的有所认识的人占到65.4%，而一无所知的人占到23.1%；医改给人们带来益处的只占到39.4%，56.7%的人认为没有带来什么益处；有56.7%的人认为现今的医改不尽人意，觉得医改成功的人只占1%。
农村合作医疗制度不仅是推进我国农村卫生事业发展的重要内容,也是促进我国社会主义新农村建设的基本政策之一。
面对农民医药费用得不断攀升,农村医疗机构服务质量低下,因病致贫现象的不断增加;面对全面建设小康社会、和谐社会得宏伟目标,如何建立起一个人人可及而又有效的农村医疗卫生体制,解决农民就医难、就医贵的问题已成为理论界和实践界的当务之急。
2011年两会上卫生部长陈竺对农村医疗和公立医院改革表示不满意。
在农村医疗改革上政府的财政投入非常重要，我国医疗资源总体比较短缺，尤其是优质医疗资源，“十年树木，百年树人”，医务人员的培养也非常的不易。
从去年到今年，农村医改的成就也是有目共睹的，尤其是总理提到保障制度的进步、基层服务能力也在逐步增强。
60%基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。
但是还有很多地方做的不足，譬如农村欠账太多、公立医院改革是在太复杂。
目前的医改工作路线不太清晰，在公立医院深层次问题上，比如四个“分开”等问题也并不十分简单。
县级医院能力不够等等问题。
从开始的调查报告显示，随着社会老年化的加剧，人们对于切身医疗保障的意识的加强，人们开始普片关注医疗问题，但是政府对于医改的宣传方法不够合理并且宣传力度不够致使还有相当一部分的人不了解医改，尤其是农民这样文化层次相对较低的人群。
从切身与医改有过接触的人来说，感到带来益处的人只占1/3，一半以上的人并没有感觉到医改给他们带来的好处。
由此绝大部分的人都认为政府农村医疗改革是不力的。
从我了解我当地下塘镇的农村医疗改革情况如下：
一、长丰县医疗改革基本情况
有一次，我家人出了点车祸，由此便和医院有了深层次的接触。
从中我了解到一些基本的情况。
新医疗改革实行以后，说实在的看病也没少花多少钱。
烧了的钱是乡村镇卫生所里的药变成最基本的了，说白了就是没有好药新药，只是由于现在药品分配都是县级及以上的医院分配的，为了降低药品价格，便只给下面的小卫生院分配低廉的基本药物。
这本来是件好事，禁止医院私自购药，降低药品价格。
却也带来个些负面的影响。
比方说现在的流感在中国有60%的变异，这在欧洲些国家只有4%，这和我国消炎药乱用滥用所致，而现在乡村医院里的基本流感药物和消炎药却大部分都是无效的或者效果差。
如果有个人出了车祸腿部大面积受伤，这种村镇的小医院根本没法医治，这种情况是综合所致的，医院里没有好的药物给予治疗，基础设备差，医疗改革后这种医院的医生工资低了很多，医院医生流失严重，已经形成了一个恶性循环。
医院为了维持基本的运作，最终还是得向患者下手，不管什么病，进去就是三项检查，然后才给你看病。
在大医院里在办理入院手续的时候，医院会问你有没有参加新农合，新农合是从2003年起逐步实行的，旨在减轻农民的负担，解决一定的农村看病难问题，但是一般农民都不愿意说自己参加了新农合，即使他已经参加过。
这方面的原因很耐人寻味。
这是我的亲身经历的事。
二、制约农村医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。
在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。
从上世纪六七十年代毛主席提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。
中国医疗卫生发展是种畸形的成长，农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。
之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。
这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
三、对农村医疗改革的意见
政府在在医疗公共产品方面不应缺位，政府应主动承担的公共产品的服务。
加强政府在医改方面的监管，防止某些官员在医改方面不作为或者挪用医改公款，让属于农民的每一分钱都落实到实处。
加强农村医疗改革的资金投入，可以由政府投入和社会募集相结合，社会募集资金保守在每年3000亿左右，加强资金投入用以改善村镇医疗的基础医疗设备和医务人员的招募上。
在全国建立全面的互联的医疗信息网，医院资金的流动和用途向社会公开，保证透明公正的原则。
改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。
由上级直接领导，实现“四个分开”。
四、总结
医疗改革是世界性的难题，对中国这样的农业大国来说，对农村医改也正处于一个艰苦探索的过程中。
在实行医改后还是有一定的成效的，60%的基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。
但是还有很多重大的挑战需要我们政府和人民去面对。
我们相信新的农村医改一定取得成功的，改变现有的看病难，病则返穷的现状。
陈竺说现代医院管理最终将走向董事会体制，大医院和基层要形成良性互动关系。
文章来源
莲山课件www.5Y
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莲山课件原文地址：
新型农村合作医疗改革
2008-02-2721:
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加快卫生事业改革和发展。
今年要全面建成疾病预防控制体系，基本完成突发公共卫生事件医疗救治体系建设。
切实把医疗卫生工作的重点放在农村，加强农村卫生基础设施和卫生队伍建设。
推进新型农村合作医疗制度试点，探索建立医疗救助制度。
加强重大传染病及地方病、职业病的防治工作。
认真落实各项预防、救治、关爱措
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