保健食品经营备案申请材料doc.docx

保健食品经营备案申请材料doc.docx

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保健食品经营备案申请材料doc

XXXX医药有限责任公司

保健食品经营备案

申

请

材

料

年月

1、《保健食品经营备案申请表》

2、工商营业执照复印件

3、法定代表人的资格证明（身份证复印件）

4、经营场所的平面图

5、经营场所的使用证明

6、保健食品质量保证体系情况

7、从业人员花名册

8、从业人员健康体检信息汇总表

9、从业人员培训信息汇总表

10、保健食品守法经营承诺书

11、拟经营品种信息汇总表

12、市食品药品监督管理部门对申报材料的初审意见

13、《法人授权委托书》及申报人身份证复印件

受理编号：

受理日期：

年月日

保健食品经营备案

申请表

申报单位

申报日期

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

填表说明

一、请仔细阅读表格内容，按照要求认真填写。

二、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。

三、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。

四、“主体类型”按营业执照公司类型或组成形式填写。

五、“仓库地址”由从事保健食品批发经营主体填写。

六、“※”项目由持《食品卫生许可证》或《保健食品经营条件审核证明》申请换证的申请人填写。

七、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。

八、所报资料项目请在相应“□”内打“√”（）。

九、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。

十、提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。

经营主体名称

主体类型

经营地址

仓库地址

法定代表人

负责人

联系人/联系电话

传真

8

拟经营类型

保健食品批发□；保健食品零售□

原许可证号※

原发证日期

已批准经营项目※

许可证年审情况※

经营场所总面积

营业面积60平方米；仓库面积163平方米。

申请单位保证书

本申请表中所填报的内容和提供的经营场地、规章制度等资料均真实、可靠。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人（签字）

年月日年月日

申报资料：

□1.《保健食品经营备案申请表》；

□2.工商行政管理部门的企业名称预先审核通知书或工商营业执照复印件，须出示原件；

□3.法定代表人或负责人的资格证明（身份证复印件），须出示原件；

□4.经营场所平面图（从事批发的保健食品经营主体还须提供仓库平面图），包括摆放、存放区平面图；在药店、超市等其他商业企业内设立零售保健食品店（柜）的，应具有独立的摆放区域和明显标识；

□5.经营场所的使用证明（房屋/土地产权证明或者租赁协议复印件）；

□6.保健食品质量保证体系的情况（包括卫生管理机构和设施、质量管理规章制度目录等）；

□7.从业人员名册（包含姓名、性别、职务或岗位、学历或职称）；

□8.从业人员健康体检信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、区县级以上医疗卫生机构的体检记录或健康证编号、效期等）；

□9.从业人员培训信息汇总表（包含姓名、性别、职务或岗位、培训证明（证）编号、效期等）；

□10.保健食品守法经营承诺书；

□11.拟经营品种信息汇总表；

□12.从事保健食品批发经营主体，须提供申请人所在地设区市食品药品监督管理部门对申报资料的初审意见；

□13.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件，须出示原件；

□14.有必要提供的其他资料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料

《保健食品经营备案凭证》审核意见登记表

现场核查情况

现场核查组

姓名（签名）

现场核查时间

核查人员

          年    月   日

核查人员

年    月   日

《保健食品经营备案凭证》核准事项

经营主体名称

法定代表人

负责人

经营场所

主体类型

仓库地址

经营类型

凭证编号

有效期至

年 月 日

拟办意见

经办人（签名）：

               年   月   日

部门审核意见

部门负责人（签名）：

              年   月   日

局领导审批意见

                                           （公章）

签名：

                年   月   日

保健食品守法经营承诺书

一、本单位所用的经营场所为合法的商业用房，符合国家相关规定。

二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》和《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》等法律法规的规定，依法经营，诚实守信，保证做到：

（一）经营的保健食品均为取得国家保健食品批准证书的产品。

（二）经营的保健食品均从合法的保健食品生产、经营企业进货，并索要相应的资质文件备查。

（三）严格按所经营保健食品的存储要求存储，并建立完整的进、销、存记录。

（四）在经营活动中不夸大宣传和介绍保健食品的功效，并主动向消费者提供销售凭证。

（五）对所经营的保健食品的质量负责。

三、本单位如违反上述承诺，自愿承担相应的法律责任。

法定代表人（负责人）签字：

           单位公章：

年  月   日

申报资料初审意见表

申报单位

申报经营类型

保健食品批发

形式审查意见

设区市食品药品监督管理局初审意见

经办人    

（签名）

年   月   日

（单位公章）

年   月   日

科室       负责人

（签名）

年   月   日

设区市食品药品监督管理局分管领导

（签名）

年   月   日

指定代表或者共同委托代理人的证明

申请人：

指定代表或者

委托代理人：

委托事项：

指定代表或委托代理人更正有关材料的权限：

1、同意■不同意□修改任何材料；

2、同意■不同意□修改企业自备文件的文字错误；

3、同意■不同意□修改有关表格的填写错误；

4、其他有权更正的事项：

无

指定或者委托的有效期限：

自2014年月日至2014年月日

指定代表或委托代理人联系电话

固定电话：

移动电话：

（指定代表或委托代理人

身份证明复印件粘贴处）

2014年月日

（申请人盖章或签字）

注：

1、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东、国有独资公司申请人

为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构；股份有限公司申请

人为董事会；非公司企业申请人为出资人。

企业变更、注销登记申请人为本企业。

2、申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其签字；

申请人为董事会的由全体董事签字。

3、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：

1、2、3项选择“同意”

或“不同意”并在□中打√；第4项按授权内容自行填写。