肾内科病房常用诊疗常规及医师须知.docx

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肾内科病房常用诊疗常规及医师须知

肾内科病房常用诊疗常规及医师须知

目录

1．肾组住院大夫知…………………………………………………………….1

2．肾组住院病人常规检查………………………………………………………….2

3．肾脏病病史和检查的注意事项………………………………………………….3

4．肾活检患者术前准备…………………………………………………………….4

5．肾动脉造影……………………………………………………………………….5

5．血液透析常规……………………………………………………………….6

6．血透患者透析充分性…………………………………………………………….8

7．肝素配制…………………………………………………………………9

8．加压素限水试验………………………………………………………………….10

9．氯化氨负荷试验………………………………………………………………….11

10．速尿刺激酸化试验………………………………………………………………12

11．尿气测定注意事项……………………………………………………………..13

12．肾衰病人钙磷代谢紊乱检查项目……………………………………………..14

13．纯水清除率测定…………………………………………………………………15

14．滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）………………………………………16

15．纯水清除率测定…………………………………………………………………17

16．浓缩稀释试验……………………………………………………………………18

17．CAPD患者KT/V、NPCR、CCR及PET检查………………………………….19

肾组住院大夫须知

1.所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率

2.肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量

3.浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围（３～５天为一次），病记入体温单上

4.高血压病人每天测血压至少１次（包括吃降压药血压正常的病人）

5.新病人入院第一周要连续检查尿常规３次

6.肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查

7.肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及24小时尿蛋白定量

8.HB<6.0g的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次

9.新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果

肾组住院病人常规检查

血常规、便常规+OB。

尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、UCG、BUS、（esp双肾、输尿管、膀胱）。

免疫指标：

ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。

贫血：

铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。

骨髓病：

尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。

小管病或尿毒症：

血气。

肾病综合症除外肿瘤：

CA系列、CA125、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。

排除血栓：

V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。

测定CcrorGFR、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUNro肾核素扫描+GFR

肾脏病病史和检查的注意事项

一、肾小球疾病

1病史：

注意询问继发性肾小球疾病病史。

（如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。

肾脏病家族史、止痛药史）无论有否均要记入住院志中。

2有关检查：

所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。

二、肾小管疾病

1病史：

长期服用特殊药物史，（如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史：

铅、铬铜、汞、甲苯。

棉酚药及食用粗制棉籽油病史。

2有关检查：

CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。

肾活检患者术前准备

（医生注意事项）

术前准备：

血常规PT+A血型RH因子血肌酐BUNHBsAg抗HIV双肾B超

肾穿医嘱：

肾穿刺术（成组医嘱）；

小抢救；

俯卧位6小时；

平卧位18小时；

肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时；

利多卡因10ml局麻用；

普鲁卡因10ml备用；

NS30ml备用

化验单（肾穿前开好）：

光镜、电镜、免疫荧光（普通化验单）；

病理单；

配血单；

术后次日晨尿常规；

活检后3日双肾B超复查申请单；

四：

附注：

术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字；

术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。

液体到肾组实验室取，以胶布标明；

手术中带肾穿刺B超申请单、病历。

肾动脉造影

一、术前检查

SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。

二、术前准备

1.家属签字。

2.会阴部备皮。

3.碘过敏试验。

4.禁食4小时。

5.术前30分钟口服50mg苯海拉明，5mg安定。

三、所带物品

1.滴器、花篮、碘酒、酒精。

2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。

3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。

4.3号绷带×3，消毒手套×3。

5.76%泛影葡胺。

6.病历及X光片。

四、术后注意

1.血压、脉搏、呼吸。

2.术后绝对卧床24小时。

3.穿刺部位有无血肿或扩大。

4.24小时后解除加压包扎。

血液透析常规

常规：

1透析时限：

首次透析2小时；

维持透析：

2~3次/周，4~5小时/次

2血流量：

开始：

100~150毫升/分；维持：

200~300毫升/分

3肝素化：

⑴常规剂量：

首剂50U/（干体重）维持500~1000U/

透析结束前30分钟停止肝素泵入（插管透析患者除外）

监测：

维持WBAT：

15~20分（正常4~8分）

维持WBACT：

200~240秒（正常90~140秒）

维持WBAPCT：

120~160秒（正常50~80秒）

⑵小剂量：

仅用于有出血倾向的患者

首剂500~1000U若凝血时间>20min者可不用首剂

维持250~500U/hr

⑶无肝素：

用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者

用2000~5000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器

每15分钟用100~150mlNS冲洗透析器

4透析中低血压的处理原则:

⑴降低血流量或跨膜压

⑵让患者平卧

⑶用200mlNS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支~2支

⑷DM患者警惕低血糖问题

⑸若血压仍无反应，停止透析

⑹寻找有无其他引起低血压的原因

透析充分性

1计算KT/V：

Kt/V=－in（R－0.008T－UF/W）（Daugirdas公式）

R=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量,kg、W=透后体重,kg、T=透析时间

每周Kt/V=Kt/V×每周透析次数

2透析充分：

⑴Kt/V：

≥3.0/周或1.5/次（2次/周）或1.0/次（3次/周）

⑵Ureareductionratio（URR,透后BUN/透前BUN）>70%

⑶肌酐清除率（Ccr）＞50升/周/1.73m2

⑷营养情况良好：

Alb＞35g/L干体重稳定与Kt/V/相应的nPCR

⑸临床评估

3如何达到透析充分：

根据调整透析处方：

⑴无尿毒症症状患者Kt/V＜2.2/周时

⑵有症状的患者Kt/V＜3.0/周时

透析处方调整

⑴使用大面积透析器或高校透析器

⑵增加透析时间或透析次数

⑶在可能情况下透析血流量

⑷处理流量不佳的内瘘

⑸防止透析中低血压的发生

改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/

营养状况评估：

1计算PCR：

PCR＝5420×G/V×2.8＋0.17＋透析间总尿量中的BUN/Ti×2.8

G/V＝（C3－C2）/Ti

C3＝透前BUNmmol/L

C3＝上一次透后BUNmmol/L

Ti＝两次透析间的时间min

　　＝5420×2.8（C3－C2）/Ti＋0.17＋透析间总尿量中的BUN×2.8/Ti

（原始Depner公式：

1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN）

nPCR（g/kg/day）＝PCR/标准体重

当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day

2调整治疗：

当PCR过高时，应限制蛋白摄入或增加透析

当PVR过低时，应鼓励患者摄入高蛋白。

血透患者透析充分性

PCR（蛋白分解率）=9.35G+0.2Vt

G（尿素净生成率）=（CO2－Ct）*Vt/θ＋Vu*Cu/θ

Vt：

干体重＊０.５８

VU：

透析期间总尿量（ml）

CO2：

第二次透析前ＢＵＮ（mg/dl）

Ct：

第一次透析前ＢＵＮ（mg/dl）

θ：

透析期间时数（min）

Cu：

透析期间全部尿中平均BUN浓度（mg/d）

标准化PCR（NPCR）=PCR/Vt/0.58

评价：

NPCR>1.1g/（kg．dag）　营养良好

NPCR<0.8　　营养不良

KT/V（尿素清除指数）=ln（R-0.03-0.75*UF/W）

R（%）=透后BUN/透前BUN

UF=超滤量

W=透后体重

KT/V>=1.0~1.2　透析充分

肝素配制

肝素首剂量：

　　按50U/kg计算

12500U+18mlNS—→５ml（25mg即５mg/ml,625U/ml）—→3125U　←62.5kg

20ml——→2500U　←50kg

15mg——→1875U　←37.5kg

肝素维持量：

12500U+18mlNS——→625U/ml

肝素盐水循管路：

12500U+18mlNS——→5ml（3125U）+500mlNS——→6.25U/ml——→6250U/L

静脉插管封管：

12500U+2mlNS——→3125U/ml——→每管各２ml=6250U

加压素限水试验

方法：

1主动限水12小时（8PM—8AM）重者4小时（4AM—8AM）

2每小时尿量、比重、体重渗透压，必要时测血压。

3两次尿渗透压<30mOsm时，抽血2ml，测血渗透压，共2次（垂体后叶素后）

结果判断：

正常：

尿渗透压>700mOsm/hgH2O，注射后上升约5%

垂体性：

70—28050%

肾性：

70—280无反应

注意事项：

冠心病、高血压病人慎用垂体后叶素。

氯化铵负荷试验

方法：

一日法：

清晨口服氯化铵0.1g/kg，一次服完，服后2小时测血气及尿PH，4、6小时各测尿PH一次，共三次。

三日法：

每日口服氯化铵0.1g/kg，分三次服，共三日，第四日晨8Am服氯化铵后做血气及尿PH值，10Am、12Am各测尿PH一次。

结果判定：

血气HCO3-<2mEqABE<－３.５mEq/L尿PH三次均>5.5

注意：

服氯化铵前，如果血气已有酸中毒者不应服药。

即：

血酸中毒的病人不做本试验。

测尿PH应用盛少许石蜡油的清洁试管，管口靠近尿道口，快速送检。

（送血气室）

速尿刺激酸化试验

方法

7am抽血测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-

留尿测K+、Ｎa+、、Cl-、Cr、PH、HCO3-、ＮＨ４＋、ＴＡ

２．８am速尿１mg/kg口服

３．９am10am11am各留尿一次测：

尿量、ＮＨ４＋、Ｔa、Ｋ、Ｎa、Ｃl、Ｃr、ＰＨ、ＨＣＯ３－

４．12am抽血留尿同7am

结果判定

正常人3小时后尿PH<5.5尿K+↑

DKTA3小时后PH>5.5

注意事项：

试验前停用利尿药3天。

尿气测定注意事项：

每周二测U—BPCO2和HCO3-

每周六做氯化铵负荷试验

化验单要注明是那一种试验（写在化验单右上角）

如：

血气：

U—BPCO2氯化铵负荷

尿气：

U—BPCO2氯化铵负荷

滤过碳酸氢根分数（FEHCO3-）

方法：

检查病人血HCO3-浓度，在血HCO3-为26mEg/L时，测尿HCO3-数，并同时测血尿肌肝，进行计算。

如血HCO3-低于26mEg/L，可给碳酸氢钠口服，且1~10mEg/kg或5%碳酸氢钠5ml/min静脉点滴。

直到HCO3-达到25~27mEg/L之间为止。

结果分析：

UHCO3-*PCr/PHCO3-*Ucr*100%

正常0

RTA3~5%

RTA7~8%

RTA5~10%

RTA2~10%

三、注意：

做UHCO3--的尿取中段尿后，放入矿物油的容器中。

浓缩稀释实验

方法：

1.试验日照常进食，但每餐不应超过500—600ML，除此之外不再饮水。

2.上午8时排尿弃去，10时、12时、14时、16时、18时和20时各收集尿液一次，从晚上8时至次日晨8时收集全部尿液（共七个标本）。

3.分别测定各个标本的尿比重。

正常值：

1夜尿<400ml夜尿量/日尿量为1：

3—1：

4

2最高比重应达1.018以上，最大比重差为0.008—0.009以上。

注意：

尿比重应由主管医师亲自测量（留尿后立即测量）

因比重只反映溶质重量，不能反映浓度，故尿中有糖、蛋白时欠准确。

CAPD患者Kt/V、nPCR、Ccr及PET检查

Kt/V（k=尿素清除率L/Wt=每周透析天数v=尿素分布容积）

测量患者的身高、体重

24h尿液测尿量，并留标本测Cr、BUN（尿液1）

24h透析排出液测总量，并留标本测Cr、BUN（腹透液标本1）

第2日抽血查Cr、BUN、Glu、ALB（血标本1）Ccr

所需准备同上

nPCR

所需准备同上

计算公式

1.每天KT/V＝（Ud1×D1＋Ud2×D2＋Ud3×D3＋Ud4×D4＋24hr尿尿素氮）/（Up×V）

Udn＝n包透析出量中尿素浓度；

Dn＝n包透析液出量；

Up＝血浆尿素氮浓度；

*V＝尿素分布容积，升

＝2.447＋0.1047×身高＋0.3362×体重－0.09516×年龄（男性）

＝-2.097＋0.1069×身高＋0.2466×体重（女性）

身高：

厘米

体重：

放出透析液后的体重，公斤*（Watson公式）

每周KT/V＝每天KT/V×7

2.每周Ccr＝（腹透Ccr＋残余肾Crc）×7＝[Crd×DVd/Crp＋（Cru×Vu/Crp＋Ureau×Vu/Ureap/Ureap）/2]×7

Crd＝透析液肌酐浓度

DVd＝全天透析液流出总量

Crp＝血肌酐浓度

Cru＝尿肌酐浓度

Vu＝24小时尿量

Ureau＝尿尿素氮浓度

Ureap＝血尿素氨浓度

3.PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8

G/V=（C3-C2）/Ti

C3=透前BUN,mmol/l

C2=上一次透后BUN,mmol/l

Ti=两次透析间的时间,min

PCR=5420X2.8（C3-C2）/Ti+0.17+透析中总尿量中的BUN/TiX2.8

nPCR（g/Kg/day）=PCR/标准体重

PET过程

1.前1天行标准CAPD,腹腔保留液体

2.20分钟内放空前一天腹腔保留液体

3.留取过夜腹透液标本查Cr,BUN（腹透标本1）

4.2.5%腹透液2L在10分钟内进完,每进400ml左右翻转

留取0小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu（腹透标本2）

留取2小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu（腹透标本3）

留取2小时血标本查Cr,BUN,Glu（血标本1）

留取4小时腹透液标本查Cr,BUN,Glu（腹透标本4）

PET是根据腹膜对肌酐和葡萄糖在4小时的D/P值来评价腹膜对各溶质的清除能力作为制定透析方案的参考指标。