乡村医生执业注册申请审核表.docx

乡村医生执业注册申请审核表.docx

《乡村医生执业注册申请审核表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乡村医生执业注册申请审核表.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

乡村医生执业注册申请审核表

乡村医生执业注册申请审核表

姓名:

单位：

乡村医生执业证书编码:

填表时间:

年月日

四川省卫生厅监制

姓名

性别

照

片

出生年月

民族

学历

专业

家庭地址及邮政编码

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业

机构地址

邮政编码

取得执业

（助理）医师资格时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作简历

时间

单位

证明人

身体健康

状况

业务水平、

考试时间及

考核结果

其它要说明的问题

申请人签字：

年月日

培训考试

结果

负责人：

公章

年月日

县级卫生行政主管部门审批意见

负责人：

公章

年月日

乡村医生执业证书编码

备注

附表一

村医疗卫生机构聘用证明

姓名：

性别：

年龄：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

法人签字：

单位公章

年月日

注：

本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

附表二

（1）

乡村医生健康体检表

指定体检医院名称：

体检日期：

年月日

姓名

性别

出生日期

近照（体检单位骑缝章）

工作单位

出生地

民族

既往病史

家庭史

外

科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内

科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部

器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

附表二

（2）

乡村医生健康体检表（续）

五

官

科

眼

视力

右：

矫正视力

右：

其它眼疾

医师签字:

左：

左：

耳

听力

右：

耳疾

左：

鼻及鼻窦疾病：

咽喉

其它

主

检

结

果

（以下部分请在符合的项目上用“∨”表示：

）

结果：

1、健康或良好（）2、一般或较弱（）3、有慢性病（）

（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“∨”表示：

）

1、心血管病（）6、结核病（）

2、脑血管病（）7、糖尿病（）

3、慢性呼吸系统病（）8、神经或精神疾病（）

4、慢性消化系统病（）9、其它慢性病（具体）

5、慢性肾炎（）

体检医院盖章

主检医师签字：

填写日期：

年月日

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

年月日

注：

1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2、体检后此表交注册机关。