乡村医生执业注册申请审核表.docx

1、乡村医生执业注册申请审核表乡村医生执业注册申请审核表姓 名:单 位：乡村医生执业证书编码:填表时间: 年 月 日四川省卫生厅监制姓 名性 别照片出生年月民 族学 历专 业家庭地址及邮政编码身份证号码申请执业 机构名称 及登记号申请执业机构地址邮政编码取得执业(助理)医师资格时间何时何地因何种原因受过何种处罚 或 处 分个 人 工 作 简 历时 间单 位证 明 人身体健康状 况业务水平、考试时间及考核结果其它要说明的问题申请人签字： 年 月 日培训考试结果负责人： 公 章年 月 日 县级卫生行政主管部门审批意见负责人： 公 章年 月 日乡村医生执业证书编码备 注附表一村医疗卫生机构聘用证明姓 名

2、：性 别：年 龄：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法人签字： 单位公章 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。附表二(1)乡村医生健康体检表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照（体检单位骑缝章）工 作 单 位出 生 地民族既 往 病 史家 庭 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：附表二(2)乡村医生健康体检表(续)五官科眼视力右：矫正视力右：其它眼疾医师签字:左：左：耳听力右：耳疾左：鼻及鼻窦疾病：咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“”表示：)结果：1、健康或良好（ ） 2、一般或较弱（ ） 3、有慢性病（ ）（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病（ ） 6、结核病（ ）2、脑血管病（ ） 7、糖尿病（ ） 3、慢性呼吸系统病（ ） 8、神经或精神疾病（ ）4、慢性消化系统病（ ） 9、其它慢性病（具体）5、慢性肾炎（ ） 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。2、体检后此表交注册机关。