支气管哮喘防治指南.docx

支气管哮喘防治指南.docx

《支气管哮喘防治指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管哮喘防治指南.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

支气管哮喘防治指南

支气管哮喘防治指南

主讲：

胡敏

支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。

许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。

本"指南"是在我国2003年修订的"支气管哮喘防治指南"的基础上，参照2006年版全球哮喘防治创议（GINA），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国的哮喘防治工作提供指导性文件。

一、定义

　　哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellularelements）参与的气道慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。

二、诊断

（一）诊断标准

　　1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

　　2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

　　4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。

　　符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。

（二）分期

　　根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acuteexacerbation）、慢性持续期（chronicpersistent）和临床缓解期（clinicalremission）。

慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

　　（三）分级

　　1、病情严重程度的分级：

主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。

　　2、控制水平的分级：

这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。

控制水平的分级。

　　3、哮喘急性发作时的分级：

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级。

　　（四）相关诊断试验

　　肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。

对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。

痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。

呼出气成分如NO分压（FeNO）也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。

痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。

可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

三、常用药物简介

　　治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。

（1）控制药物：

是指需要长期每天使用的药物。

这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效β2－受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；

（2）缓解药物：

是指按需使用的药物。

这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2－受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2－受体激动剂等。

四、治疗

　　哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。

气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。

气道炎症存在于哮喘的所有时段。

虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。

国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。

尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。

（一）长期治疗方案的确定

　　哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。

哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。

要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。

哮喘患者长期治疗方案分为5级。

　　对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。

从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。

而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。

如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

　　如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。

当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。

建议减量方案：

（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；

（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；（3）联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。

当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。

若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

上述减量方案尚待进一步验证。

通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。

出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。

　　对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：

（1）吸入低剂量激素；

（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。

这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。

（二）急性发作的处理

　　哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。

治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

　　对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。

高危患者包括：

（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；

（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2－受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

　　轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。

家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2－受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。

随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。

如果对吸入性β2－受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物。

如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。

　　部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。

除氧疗外，应重复使用速效β2－受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。

推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h1次）。

目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂。

联合使用β2－受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。

茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。

对规则服用茶碱缓释制剂的患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度。

中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2－受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。

口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。

推荐用法：

泼尼松龙30～50mg或等效的其他激素，每日单次给药。

严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～1000mg分次给药。

地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d。

不推荐常规使用镁制剂，可用于重度急性发作（FEV125%～30%）或对初始治疗反应不良者。

哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图2。

　　重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：

意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0.133kPa），等。

可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。

哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。

如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

　　初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%～60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%或治疗后<40%者应入院治疗。

在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。

严重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并进行长期哮喘教育。

　　大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

　　五、哮喘管理

　　尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。

成功的哮喘管理目标是：

（1）达到并维持症状的控制；

（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。

　　建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。

其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）PEF提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。

其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。

　　哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。

对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。

患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。

　　1、教育内容：

（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；

（2）避免触发、诱发因素方法；（3）哮喘的本质、发病机制；（4）哮喘长期治疗方法；（5）药物吸入装置及使用方法；（6）自我监测：

如何测定、记录、解释哮喘日记内容：

症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医；（8）哮喘防治药物知识；（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理因素在哮喘发病中的作用。

　　2、教育方式：

（1）初诊教育：

是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，预约复诊时间，提供教育材料；

（2）随访教育和评价：

是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。

定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（3）集中教育：

定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑；（4）自学教育：

通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行；（5）定点教育：

与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育；（6）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。

　　哮喘教育是一个长期、持续过程，需要经常教育，反复强化，不断更新，持之以恒。

（一）确定并减少危险因素接触。

　　尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。

许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为"触发因素"，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。

减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。

早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。

（二）评估、治疗和监测

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。

大多数患者或家属通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标，患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程，在哮喘长期管理治疗过程中，必须采用评估哮喘控制方法，连续监测提供可重复的客观指标，从而调整治疗，确定维持哮喘控制所需的最低治疗级别，以便维持哮喘控制，降低医疗成本。