急危重症护理心得.docx

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急危重症护理心得

急危重症护理心得

名词解释：

急救医疗服务体系：

集院前急救、院内急诊科诊治、重症监护病房（ICU）救治和各专科的“生命绿色通道”为一体的急救网络，即院前急救负责现场急救和途中救护，急诊科和ICU负责院内救护，它既适合于平时的急诊医疗工作，也适合于大型灾害或意外事故的急救。

院外急救：

指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。

急救绿色通道：

即急救绿色生命安全通道，指对危重病人一律实行优先抢救，优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。

CVP中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。

每分肺通气量：

是指每分钟吸进或呼出肺的气体总量，它等于潮气量与呼吸频率的乘积。

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心脏骤停：

是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重的缺血、缺氧。

休克：

有效机体循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。

一急性的综合征。

休克肺：

严重休克病人可出现进行性缺氧和呼吸困难，造成低氧血症性呼吸衰竭，称为休克肺。

（或称成人呼吸窘迫综合征ARDS）。

多发伤：

是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中至少有一处是可以危机生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

复合伤：

是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害。

联合伤：

是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。

又称胸腹联合伤。

呼吸衰竭：

由于呼吸系统或其他疾患而导致呼吸功能障碍，导致机体在呼吸正常大气压时发生的较严重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合症。

多器官功能障碍综合征：

是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或器官的急性功能障碍或衰竭。

中毒：

机体过量或大量接触化学毒物，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾病或死亡者，称为中毒。

中暑：

是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。

急性心肌梗死：

心肌急性缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致的心肌坏死。

高血压危象：

常在不良诱因影响下，血压骤然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。

简答题：

急危重症护理学研究：

1、院前急救2、急诊科抢救3、危重病救护4、急救医疗服务体系的完善5、急危重症护理人才的培训和科学研究工作。

急救医疗服务体系的主要参与人员1第一目击者2急救医护人员3医院急诊科的医护人员

.院外急救特点.突发性紧迫性艰难性复杂性灵活性。

院外急救的原则先排险后施救先重伤后轻伤先施救后运送急救与呼救并重转送与监护急救相结合紧密衔接与前后一致。

.现场评估危重病情从意识。

气道、胖吸、循环等几方面进行：

①意识；对病人呼唤、轻拍面颊；推动肩部看其有无反应。

②气道：

观察气道是否畅通，有无梗阻现象。

③呼吸：

通过一看、二听、三感觉方法来判断病人自主呼吸是否存在；④循环：

触摸脉搏。

转运中监测与护理：

①根据不同的运输工具和伤病情摆好伤病员体位，一般病人平卧、恶心、呕吐者取侧卧位。

颅脑损伤、昏迷者头侧一边，胸部伤呼吸困难者取半卧位。

下肢损伤或术后病人应适当抬高15°~20°，以减轻肿胀及术后出血。

颅脑损伤者应垫高头部。

②担架转运时，伤员头部在后、下肢在前，以利于病情观察：

注意途中安全和防雨、防暑、防寒。

③脊椎受伤者应将身体固定在硬板担架上，用颈托保护颈椎。

④救护车在拐弯、上下坡、停车调头中要防颠簸。

⑤空运伤员时注意保温和湿化呼吸道。

一般将伤员横放，休克者头朝向机尾。

颅脑外伤至颅内高压者应在骨片摘除减压后再空运；脑脊液漏病人要用多层纱布保护。

腹部外伤有腹胀者应行胃肠减压术后再空运。

气管插管的气囊内注气量要较地面少。

⑥途中要加强生命体征监测和支持措施，保持各种管道在位、畅通。

⑦做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录，并做好伤病员的交接工作。

急诊护理工作特点：

急、忙、杂。

急诊护理工作流程：

.接诊、分诊、处理。

急诊病人及家属的心理特点：

恐惧感优先感陌生感无助感。

仪器维护与管理：

按照专人保管、专人负责、妥善使用的原则。

三定：

定使用寿命、定收费标准、定使用效率。

保养：

防（潮、雾、热、尘、腐蚀）。

.血容量正常时休克指数为：

0.5

ICU的基本功能：

①有心肺复苏能力；②有呼吸道管理及氧疗能力；③有持续性生命体征监测和有创血流动力学监测的能力；④有紧急作心脏临时性起搏能力；⑤有对各种检验结果做出快速反应的能力；⑥有对各个脏器功能较长时间的支持能力，⑦有进行全肠道外静脉营养支持的能力；⑧能够熟练地掌握各种监测技术和操作技术；⑨在病人转送过程中有生命支持的能力。

ICU感染控制措施:

严格执行消毒隔离制度。

影响颅内压监测的因素：

①PaCO2：

PaCO2下降时，pR升高；脑血流量减少，颅内压下降。

PaC02增高时，pH下降，脑血流和脑容量增加，：

颅内压增高；②Pa02PaO2下降至50mmHg（6.65kPa）以下时，脑血流量明显增加，颅内压增高；③其他方面影响：

气管内插管、咳嗽、喷嚏均可使颅内压升高，颈静脉受压，也能使颅内压升高。

颅内压与体温高低有关。

体温每降低l℃，颅内压下降5.5％~3.7％，其他还有血压，颅内压随着血压的升高而升高。

CVP监测的注意事项：

①判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误。

②将玻璃管零点置于第4肋间右心房水平腋中线。

③确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。

④测压时确保静脉内导管畅通无阻。

⑤加强管理，严格无菌操作。

Sp02是经皮脉搏氧饱和度，被称为第五生命体征监测，其正常值为95%~100％。

口腔舌下温度为36.3~37.2℃，腋窝温度为36~37℃，直肠36.5~37.5℃

尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录每小时及24h尿量。

当每小时尿量少于300ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。

当24h尿量少于400ml称为少尿，表示一定程度上肾功能损害，24h尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础诊断依据。

影响动脉压的因素：

心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度。

心电图监测意义：

1、及时发现和识别心律失常2、心肌缺血或心肌梗死3、监测电解质改变4、观察起搏器功能。

正常人卧位时，颅内压为10-15mmhg，颅内压15-20为轻度增高，20-40为中度增高，大于40为重度增高。

胸外按压部位胸骨中、下三分之一处，深度：

下压3.5-5cm，频率：

100次每分。

心搏骤停病人的类型：

心室颤动、心脏停博、心电-机械分离。

临床表现①意识突然丧失或伴有短阵抽搐；②脉搏扪不到，血压测不出；③心音消失；④呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30s内；⑤瞳孔散大；⑥面色苍白兼有青紫。

胸外心脏按压的有效指标：

（1）能触到大动脉搏动，肱动脉收缩压＞8KPa（60mmHg）。

（2）面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转红。

（3）散大的瞳孔缩小。

（4）有自主呼吸出现。

（5）昏迷程度变浅，可出现反射或四肢活动

休克病人用药护理：

1、根据血压调节低速2、防治药物外渗，以免引起局部组织坏死3、注意保护血管，每24小时更换输液管，输液肢体适当制动。

休克发生之前，重点检测皮肤黏膜，它是体表灌注情况的标志。

处理张力性气胸：

在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。

保存好断肢：

用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，以减慢组织的变形和防止细菌的滋生繁殖，冷藏时要防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断肢浸泡在任何液体中，断肢应随伤员送往医院，以备再植手术。

颅底骨折：

1.颅前窝骨折：

前额部头皮挫伤肿胀、眼睑和球结膜下瘀血斑、鼻出血和脑脊液鼻漏、嗅觉丧失或视力减退，严重者导致失明。

2.颅中窝骨折：

颞部软组织挫伤和肿胀、耳出血或脑脊液耳漏、面神经或听神经损伤、眶上裂综合征、颈内动脉－海绵窦娄。

3.颅后窝骨折：

枕部或乳突区皮下瘀斑，多在伤后数小时出现。

舌咽、迷走和舌下神经功能障碍或延髓损伤症状。

颅脑损伤眼球变化：

1、双侧瞳孔大小不等，一侧或双侧时大时小，伴有眼球位置歪斜，意识障碍，表示中脑受损。

2双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，并有中枢性高热，为桥脑损伤。

3一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期随之散大，为典型的小脑幕切迹疝表现。

4深度昏迷双侧瞳孔均散大，光反应消失，多为濒死状态。

5支配眼球运动的神经受损，将出现眼球运动及位置异常，常有复视。

6双侧运动不协调，出现眼球分离，歪斜情况时，多示脑干损伤。

7双眼同向凝视，常表示对侧额中回后部有刺激性损伤。

开放性气胸治疗原则：

变开放性气胸为闭合性气胸。

Beck三联征：

静脉压升高、动脉压降低、心音低钝遥远

胸腔闭式引流监护：

若引流管引流血量大于等于200ml，并持续2-3小时以上，提示胸内有活动性出血，应及时报告医生积极处理。

腹部创伤；术后体位：

无休克者宜采用半卧位，半卧位有利于改善呼吸，循环，减轻腹痛，腹胀，有利于腹腔渗液流入盆腔，便于局限，呼吸，引流，控制感染。

引流的监护：

1、术后病人有各种引流管道连接引流装置，要妥善固定，防止滑脱，扭曲折叠，保持引流畅通。

2观察各种引流物的量、性质、颜色、及时记录。

3保持引流伤口清洁，更换引流袋或冲洗时，注意无菌操作。

4术后持续胃肠减压3-4天，肛门排气后方可拔出胃管。

5其他单纯引流腹腔渗液的引流管，一般24-48小时拔出。

6各种造瘘的引流管，视情况择时拔除。

骨关节损伤救治，急救固定目的：

止痛，有利于防止休克；便于运输；避免骨折端在搬运时移动而损伤软组织、血管、神经或内脏。

轻度急性左心衰竭表现为阵发性夜间呼吸困难，病人入睡后突然出现胸闷，气急，而被迫突然坐起，重者可出现哮鸣音，于端坐休息后缓解，称为“心源性哮喘”。

血气分析：

是诊断呼吸衰竭的主要指标。

海平面呼空气时，动脉血氧分压小于60mmhg，二氧化碳分压正常或降低，为一型呼吸衰竭，若同时伴有二氧化碳分压大于50mmhg，为二型呼吸衰竭（其缺氧和二氧化碳潴留主要是由于肺泡通气量不足引起的，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，呼吸驱动主要依靠低氧，单纯吸氧只能提高氧分压，无助于二氧化碳的排除，低氧纠正后解除了对呼吸中枢的兴奋作用，反而使通气量降低，加重二氧化碳潴留。

腹水病人护理：

对大量的腹水病人，采取半卧位，是横隔下降，增加肺活量，有利于呼吸。

定期测量腹围，密切观察腹水消长情况，记录液体出入量和体重，腹水病人应低盐或无盐饮食，严重者限制每日的入水量，使用利尿剂者注意监测血生化指标，避免电解质紊乱，如大量腹水引起腹内压增高，病人不能耐受时，酌情放腹水，一次放液量以不超过3000-5000ml为宜，同时补充白蛋白。

毒物进入人体三条途径：

消化道、呼吸道、皮肤黏膜。

洗胃禁忌症：

1腐蚀性毒物中毒者、2正在抽搐、大量呕血者3、原有食管静脉曲张或上消化道出血病史者。

洗胃液温度35度，灌注量300-500ml，总25000-50000ml。

阿托品化表现：

1瞳孔较前扩大2颜面潮红3皮肤干燥，腺体分泌物减少，无汗，口干，肺部啰音减少4心率增加。

急性co中毒临床表现：

1轻度血液cohb浓度为10%-20%。

2中度30-40.3重度大于50

列表说出阿托品化和阿托品中毒的区别

答症状表现阿托品化验室阿托品中毒

皮肤干燥、颜面潮红干燥、紫红

体温正常或轻度升高明显升高（大于39·C）

瞳孔明显扩大且不再缩小瞳孔明显散大（常超过5MM）

心率心率增快小于等于120次/分心动过速（大于等于120次/分）

神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷

重度中暑：

热痉挛、热衰竭、热射病

肠内营养支持-喂养管置管的监护①喂养开始前，必须确定导管的位置。

胃内喂养管可通过吸出胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X线片或内镜而确定。

②保持喂养管固定可靠，防止脱落。

注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病人床边。

③保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。

每次冲洗的液量至少为50ml。

④每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症。

并发症：

机械性并发症、胃肠道、代谢性、感染性。

外伤固定目的：

减少伤部活动，减轻疼痛，防止在损伤，便于伤员搬运。

呼吸机治疗期间护理，加强气道管理，对气管插管或气管切开病人，应加强导管护理，及时清楚呼吸道分泌物，特别应做好呼吸道湿化，防止痰液干涸，保持起到畅通，湿化液不应少于250ml，湿化蒸发管的温度调至32度-35度为宜。

呼吸机治疗期间护理，气道高压报警：

1气管支气管痉挛2气道内粘液潴留3气管套管位置不当4病人肌张力增加5气道高压报警上限设备过低。

胸腔穿刺术应控制抽吸速度：

穿刺抽气，抽液量不宜过多过快，抽液量首次一般不超过600ml，以后不超过1000ml。

胸腔闭式引流术，引流管的护理：

1引流管保持低位引流，水封瓶放置于病人胸部水平下60-100ml处，绝对不能高于病人胸部水平2妥善固定引流管，在搬运病人时需用两把止血钳将引流管夹闭，以免在搬运过程中发生管道脱节、漏气或倒吸等情况。

3将引流管留出一般足够病人翻身活动的长度，但不宜过长以免扭曲。

4术后早期每30-60分钟应向水封瓶方向挤压引流管1次，避免引流管受压，扭曲、滑脱和堵塞。

胸腔闭式引流术，水封瓶的管理：

1水封瓶的液面应低于胸腔60cm,以利引流。

2水封管下端在瓶内液面下2-4cm，瓶的排气短管下端距离液面5cn以上。

3如水封瓶打破应立即夹住引流管。

4观察水封瓶内水柱波动情况，水柱应随呼吸上下波动，正常波动范围为4-6cm。

咯血量：

每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，大咯血：

1一次咯血大于200。

2每日咯血量大于400.3两日大于600。

持续咯血需输液以维持血容量。

5咯血引起气道阻塞而发生窒息。

如病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现，需警惕为咯血窒息（1体位引流，立即使病人取头低脚高45度的俯卧位，用手轻拍病人的背部，鼓励咳嗽，以利于积血排出。

2清除积血，用手巾将口咽鼻内积血清除，并立即将舍拉出。

3高浓度吸氧。

4避免刺激。

急性上消化道出血：

临床表现：

一般成人每日消化道出血量大于5-10ml，粪便隐血试验呈阳性；每日出血量50-100，可出现黑便；胃内积血达250-300，可引起咯血。

一次出血量不超过400时，一般不一起全身状态。

出血量超过400-500，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力。

在出血的情况：

1反复咯血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。

2周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。

3血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网络红细胞计数持续增高。

4补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。