休克病人的护理 辅导讲义.docx

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休克病人的护理辅导讲义

休克病人的护理辅导讲义

第四章休克病人的护理休克是外科护理中较为常见的急危综合症。

各类休克发生的共同特点是有效循环血量锐减，其典型表现为神志淡漠、血压下降、尿量减少等。

护理中应注意快速扩容、适当扩管、必要时强心等措施。

休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后发生的有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的临床综合征。

典型表现为神志淡漠、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸浅速，尿量减少和酸中毒。

【病因及发病机制】休克的病因很多，常见的有大出血、创伤、感染、心功能受损、强烈的神经刺激、过敏等，根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。

其共同特点为：

有效循环血量急剧减少。

有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统循环的血量，约占全身血容量的80%～90%。

有效循环血量的维护依赖于：

一是充足的血容量；二是有效的心排出量；三是适宜的周围血管张力。

其中任何一个因素发生变化并超过机体代偿限度时，即可发生休克。

外科休克的常见病因有：

1．血容量减少因大量出血、体液丢失血容量急剧减少所致，在各类休克中最多见。

其中因失血引起的称失血性休克，如外伤性肝、脾破裂，上消化道大出血等；因大量失液引起的称失液性休克，如大面积烧伤，严重腹泻、呕吐，肠梗阻等。

2．严重感染因病原体释放外毒素或内毒素造成心肌损害、血管扩张和毒素对细胞的直接损害等复合因素作用所致。

常见于败血症、急性腹膜炎、急性重症胆管炎、绞窄性肠梗阻等。

3．严重创伤因剧烈疼痛、失血、失液、组织破坏后分解毒素的吸收等多种因素的综合作用所致。

常见于严重挤压伤、严重骨折、大手术以及多发性损伤等。

休克时，有效循环血量锐减引起微循环灌注不足，导致组织器官缺氧，细胞代谢紊乱，无氧代谢下酸性代谢产物增多，细胞内溶酶体膜破裂，组织细胞自溶，造成高血钾、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭（ARF）等，最终引发多器官功能障碍综合征（MODS）而死亡。

【病情判断】休克时，微循环变化分为三个阶段，即微循环痉挛期、微循环扩张期和微循环衰竭期。

各期的表现均不相同，要根据其不同的临床征象予以正确的判断和及时的处理。

1．临床表现根据休克的程度，可分为以下三期。

（1）休克早期：

由于有效循环血量不足，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，周围血管收缩，机体组织细胞发生缺血性缺氧。

患者常表现为精神兴奋、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、收缩压变化不大而脉压缩小。

由于肾血管的收缩，尿量减少，每小时尿量少于30ml。

此期为时较短，如能及时发现、及时处理，休克容易纠正。

（2）休克期：

小血管持续痉挛，组织缺氧，细胞中进行无氧代谢，乳酸积聚及组胺类释放，使毛细血管前扩约肌麻痹扩张，大量血液涌入真毛细血管网。

此时毛细血管后扩约肌处于收缩状态，毛细血管内静水压增高，液体渗出，血液浓缩，组织细胞发生淤血性缺氧。

患者常表现为表情淡漠、感觉迟钝或神志不清，皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢厥冷，脉搏细速、血压下降且脉压更小，呼吸急促，尿量更少或无尿，并出现代谢性酸中毒。

此期病情严重。

如能积极抢救，仍可能好转。

（3）休克晚期：

由于缺氧和酸中毒进一步加重，微血管广泛麻痹、扩张，微循环内血流缓慢、血液浓缩和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞和血小板容易发生凝集而形成微血栓，甚至发生DIC。

患者可出现无脉搏、无血压、无尿、神志不清及全身广泛出血倾向，除出现皮下淤点、淤斑外，还可有便血、呕血及内脏出血。

此期往往继发心、肺、肾等器官的MODS而造成死亡。

2．实验室及其他检查对休克的病情判断有重要参考价值。

（1）血液检查：

红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况；血细胞比容增高可反映血浆丢失情况；白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示感染存在。

（2）动脉血气分析：

可了解肺功能和酸碱平衡失调情况。

（3）血清电解质测定：

测定钾、钠、氯等，可了解电解质紊乱或体液代谢情况。

（4）DIC的监测：

怀疑有DIC时，可测定血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原含量等。

（5）中心静脉压测定：

中心静脉压（CVP）代表右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力。

结合血压、尿量可评估血容量、心功能和血管张力的综合情况。

正常值为6～12cmH2O（0.6～1.2kPa）。

【防治要点】休克的病因不同，但都存在着有效循环血量不足、微循环障碍和代谢紊乱，因此，其治疗原则包括：

及时补足血容量，积极消除病因，调整周围血管张力，处理代谢障碍，维护重要脏器功能，防治并发症。

1.补充血容量又称扩容，是治疗休克的基本措施，无论何种休克，适当补充血容量均为第一措施，应及时、快速、足量地补充血容量，同时注意强心和调节血管张力。

一般先输入扩容作用迅速的晶体液（可选用平衡盐液或等渗盐水），以增加静脉回心血量和心排血量，降低血液粘稠度和改善微循环，再输入扩容作用持久的胶体液（如全血、血浆、清蛋白、低分子右旋糖酐等）。

近年发现3.0%～7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中也有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用。

2.处理原发病由外科疾病引起的休克，如大出血、消化道穿孔、肠绞窄坏死等，应在尽快恢复有效循环血量的同时，去除原发病，如在积极抗休克的同时及早手术止血、切除感染病灶等。

3.纠正酸碱平衡失调休克患者由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，由于过度换气常引起呼吸性碱中毒，故一般不宜在早期使用缓冲剂。

但对重度休克患者，酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，应用碱性药物纠正，常用5%碳酸氢钠溶液，可根据血气分析结果计算用量。

除了必须维护心、肺功能外，还需维护脑、肾、肝等重要器官的功能，随时观察病情变化警惕MODS的发生。

4.应用血管活性药经扩容、纠正酸碱平衡失调等措施后，仍未纠正休克时，应酌情采用血管活性药物来调整周围血管的舒缩异常，改善组织灌流。

血管活性药物主要包括血管扩张剂、收缩剂及强心药物，通常使用扩血管药物。

（1）血管扩张药：

此类药能解除小血管痉挛，改善微循环，增加组织灌流量。

但必须在扩容和纠正酸中毒的基础上使用，以防血管扩张、血压降骤。

外科常用的血管扩张剂有酚妥拉明、山莨菪碱、小剂量多巴胺、多巴酚丁胺等。

（2）血管收缩药：

此类药能升高血压，但加重微循环障碍和组织缺氧，在休克的常规抢救中一般不用。

仅用于经一定量的输液扩容后，血压仍低于60mmHg（8.0kPa）的患者或由过敏、麻醉所致者。

常用药物有去甲肾上腺素、间羟胺或大剂量多巴胺等。

（3）强心药：

休克发展到一定程度常伴有不同程度的心肌损害，应用强心药可增强心肌收缩力和增加心搏出量，常用药物有中剂量多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等。

【护理评估】1．健康史询问患者有无引起休克的各种因素，如大量失血、失液、严重烧伤、损伤或严重感染等。

了解其发生的时间及诊疗经过。

2．身体状况评估患者的休克症状和体征，结合辅助检查结果，评估重要脏器功能，了解休克的严重程度。

休克是一种动态的改变，在休克早期，只有轻度的心输出量减少，机体的代偿可使血压仍维持在正常范围内，皮肤及内脏血流减少，心、脑的血流仍可维持正常；休克期，机体代偿失调，有循环血量减少，导致组织持续缺氧，细胞代谢紊乱已足以威胁生命，应及早注意患者的神志、生命体征、皮肤色泽和温度、尿量等；若休克继续发展，则引起周围循环衰竭、广泛的组织损害及重要脏器功能衰竭，形成难治性休克。

3．心理状态与社会状况评估患者及家属对疾病的情绪反应，心理承受能力及对治疗和预后的了解程度。

休克患者病情变化快，并有神志改变，患者及家属易产生焦虑和紧张。

对不能说出自己主观感受的患者，应通过与其家属、亲友的交流来判断疾病对患者的身心影响。

【护理诊断／医护合作性问题】1．体液不足与失血、失液及血管扩张有关。

2．心输出量减少与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。

3．组织灌流量改变与有效循环血量锐减及微循环障碍有关。

4．气体交换受损与肺微循环灌流不足、肺水肿、呼吸型态改变有关。

5．有感染的危险与免疫力降低、体液失衡有关。

【护理目标】①患者血容量得到及时补充。

②心输出量能维持正常。

③组织灌流量得到改善。

④呼吸困难减轻，缺氧改善。

⑤免疫力增强，感染得以预防或无感染表现。

【护理措施】1．病情观察

（1）生命体征：

每隔15～30min测量1次并记录。

情况稳定后可改为每小时1次。

1）脉搏：

休克患者的脉搏增快在早期即可出现，脉率变化往往发生在血压变化以前，休克加重时脉搏细弱，甚至摸不到。

2）血压：

血压降低是休克的主要表现之一，同时要注意脉压变化。

休克患者早期收缩压变化不明显，脉压已经缩小；休克加重时，收缩压常低于90mmHg（12.0kPa），脉压常小于22mmHg（3.0kPa）。

3）呼吸：

注意呼吸频率及节律。

休克加重时呼吸急促、变浅、不规则，呼吸增至30次/min以上或降至8次/min以下表示病情危重。

4）体温：

休克患者大多体温偏低，但感染性休克可有高热。

应注意体温突然升至40℃以上或骤降到36℃以下，均为病情危重。

（2）神志：

休克患者神志变化能反映脑部血流灌注情况和缺氧程度。

休克早期，脑供血难以满足，患者烦躁不安；休克期，持续的脑缺血缺氧，患者神志淡漠和迟钝；发展到晚期，患者常昏迷。

如患者从烦躁转为平静而合作，或从淡漠迟钝转为对答自如，都说明脑循环改善。

（3）皮肤色泽、温度：

皮肤色泽、温度可反映体表血液灌流情况。

肤色从苍白转为发绀，肢端湿冷，表示休克加重；从发绀到出现皮下淤点、淤斑，则提示已有DIC。

反之，如发绀程度减轻并转为红润，肢体皮肤干燥、温暖，说明休克好转。

（4）尿量：

是反映肾灌流情况的重要指标。

成人每小时尿量少于30ml，表明肾血管收缩或血容量不足。

（5）中心静脉压：

休克扩容时，常以中心静脉压作为调整输液量的指标。

如中心静脉压小于5cmH2O（0.5kPa）,提示血容量不足，需加快输液；如大于15cmH2O（1.5kPa）而血压低时，提示心功能不全，应减慢输液速度并强心。

2.生活护理

（1）环境：

休克患者病情严重，应置于危重病室，并设专人护理。

对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏以防坠床，防止发生损伤。

（2）体位：

休克患者一般采用平卧位或中凹卧位，将患者头和躯干抬高20～30，下肢抬高15～20，以利于呼吸及下肢静脉回流。

（3）吸氧：

为了增加血氧含量，改善细胞缺氧，应常规吸氧。

一般用鼻导管或鼻塞吸氧，控制氧流量6～8L/min。

也可用呼吸面罩给氧。

待患者情况好转后，应间歇给氧。

3．用药护理

（1）扩容：

遵医嘱迅速开放多路静脉输液通道，其中一路保证扩容，必要时须做静脉切开或深静脉插管；另一路保证各种药物按时按量地滴入。

同时要注意药物间的配伍禁忌、药物浓度和滴速，用药后要及时记录。

最好有中心静脉压监测，以保证心肺安全。

（2）应用血管活性药：

休克患者应用血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5min监测1次血压，待血压平稳后改为每15～30min监测1次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持稳定。

静脉滴注升压药时，要严防液体外渗造成局部组织坏死。

出现液体外渗时，应立即更换输液部位，外渗部位用0.25%普鲁卡因做血管周围组织封闭。

（3）应用强心药：

对于有心功能不全的患者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中注意观察心律变化及药物副作用。

（4）预防感染：

休克时机体免疫力下降，容易继发感染。

护理时应严格执行无菌技术操作，遵医嘱全身应用有效抗生素，协助患者咳嗽、咳痰等预防和减少感染。

4．对症护理对严重损伤的患者，应尽快控制活动性出血；如发现心功能不全时，应减慢输液速度；有急性肾衰竭可能时要及时使用利尿剂；如发现DIC征象时应采用抗凝处理等。

对需要手术的患者，应在抗休克的同时，做好必需的术前准备。

休克患者体温下降、畏寒，需要保暖。

可采用盖棉被或调节病室温度的方法，室温以20℃左右为宜；但不要给患者用热水袋等任何形式的局部体表加温。

加温使皮肤血管扩张，心、脑等重要脏器血流灌注进一步减少；还可增加局部耗氧量而加重缺氧，不利于休克的纠正。

对感染性休克的高热患者，可采用降温措施。

5．心理护理休克患者常处于烦躁、恐惧、焦虑之中，护理休克早期患者应理解其烦躁不安的心情，耐心温和，忙而不乱；休克失代偿期患者神志淡漠，但意识仍存，应避免谈论病情。

一切治疗操作应小心细致，动作轻柔，减少患者痛苦。

6．健康教育

（1）指导患者卧床休息。

采取休克体位时应告知家属保持其体位的意义和作用。

（2）指导家属收集和观察尿量，以便监测休克晚期发生肾衰竭。

（3）解释休克恢复期加强营养的意义，指导患者选择高蛋白、高维生素、高热量易消化食物，以满足机体需要量，利于康复。

（田伟龙）思考与练习一．思考题1．外科休克的主要表现有哪些？

2．说出休克常见的护理诊断与相应的护理措施。

二．A1型题3．有效循环血量是指：

A．血容量B．循环血量C．肝、脾、骨髓中的血量D．心搏量E．单位时间内通过心血管系统循环的血量4.各类休克发病机制的共同点是：

A．大量失血B．血压下降C．血容量减少D．心搏出量降低E．有效循环血量锐减5.休克早期的表现不正确的是：

A．精神兴奋B．面色苍白C．血压下降D．脉搏增快E．尿量减少6．休克患者的护理措施，下列错误的是：

A．应用血管活性药物应在扩容之后B．应用血管活性药物应从低浓度慢速开始C．输液时严防液体外渗D．体温下降时应用热水袋加温E．使用强心药时应进行心电监测三．A2型题7．男，20岁，被汽车撞伤2h，送急诊室，神志淡漠，面色苍白，P130次/min，BP80/60mmHg。

在等待血型鉴定和配血期间，最好输下列哪种液体：

A．5%葡萄糖液B．5%葡萄糖盐水C．5%碳酸氢钠D．碳酸氢钠等渗盐水E．乳酸钠林格液8．女，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到CVP1.8kPa，BP90/70mmHg，尿量20ml/h。

应如何处理：

A．加快输液速B．减慢输液速度C．按原速度输液，加利尿剂D．减慢输液速度，用血管收缩剂E．减慢输液速度，给强心剂四．A3型题男，25岁，半小时前左下腹部被撞伤，精神烦躁，面色苍白，呼吸浅促，腹部压痛明显，P126次/min，BP82/60mmHg，尿量减少。

9．目前患者最主要的护理诊断是：

A．体液不足B．疼痛C．有受伤的危险D．有感染的危险E．气体交换受损10．对患者应首先采取的措施是A．迅速手术B．快速输液C．利尿D．应用血管扩张剂E．纠正酸中毒