安全资料表格全套.docx
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安全资料表格全套
监理安全日志
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
日期
年月日星期
天气情况
气温:
℃至℃
承包人各作业面安全管理工作情况(人员、设施、工艺、措施)、危险源监控情况
监理工程师主要工作简述(指令、检查结果及处理意见)
信息反馈(处理结果,指令落实情况等)
记录人:
承包人安全日志
施工单位:
安徽水利开发股份有限公司合同号:
S21
监理单位:
山西交科公路工程监理咨询有限公司编号:
日期
年月日星期
天气情况
气温:
℃至℃
各作业面专(兼)职安全管理人员在岗的具体情况
施工现场的安全设施及危险源的监控状况
发现的安全隐患及处理措施
信息反馈(处理结果,接受的监理安全指令落实情况)
其它工作内容
记录人:
(临吉安表01)
安全检查记录表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
检查单位
参检
人员
被查单位
时间
检查部位
情况概述
存在问题
限期整改
时间
被检单位
表态
复查意见
检查人:
受检人:
(临吉安表02)
安全隐患整改通知书
第号
检查单位(部门)
受检单位
隐患存在的地点、部位和名称
隐患类别
重大□一般□
隐患内容及危害
整改要求
1、立即全部(部分)停工,撤离施工人员。
2、立即部署监控、警戒、无关人员不得进入隐患影响区域。
3、立即制定处理方案,上报批准后实施。
4、立即启动(制定)当前状况和处置阶段的事故防范应急预案,上报
批准后进行交底准备。
5、立即确定隐患治理责任人,落实资金和施工力量。
6、整改结束由向进行反馈。
7、其他要求:
整改期限
检查人
受检人
监理工程师
通知日期
(临吉安表03)
安全隐患整改反馈报告单
致:
你单位签发的第号《安全隐患整改通知书》中提出的隐患和问题,我们按照通知和规范要求进行了整改,现将整改情况报告如下:
报告单位(盖章):
报告人:
报告时间:
复查情况:
复查单位(盖章):
复查人:
复查时间:
(临吉安表04)
隐患整改及复查结果登记表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
序
号
下达通知
日期
通知
编号
主要内容
被通知
单位
复查时间
及结果
整改
负责人
可否销号
记录人:
(
(临吉安表05)
安全标志牌登记表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
序号
标志牌内容
数量
所在位置
使用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
备注
记录人:
时间:
年月日
(临吉安表06)
施工现场违章违纪登记表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
项目经理
现场负责人
违章人员姓名
年龄
性别
身份证号
操作证号
1
违章违纪情况
2
处理意见
3
违章违纪处理依据
违章人签字:
安全员:
现场负责人:
项目负责人:
年月日
(
(临吉安表07)
项目部管理人员培训教育登记表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
教育主办单位及
负责人(职务岗位)
受教育单位
安全教育内容
教育日期
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
考核
成绩
受教育
者签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
(临吉安表08)
生产作业人员培训教育登记表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
教育主办单位及
负责人(职务岗位)
受教育单位
安全教育内容
教育日期
序号
姓名
性别
年龄
工种
入场时间
考核
成绩
受教育
者签名
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
(临吉安表09)
安全培训教育记录表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
主办单位
培训教育负责人
培训教育主题
培训教育日期
培训教育地点
主讲人
受培训教育单位
人数
内容:
记录人:
时间:
(临吉安表10)
安全培训教育台账
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
培训教育主题
日期
地点
教育主办单位
受培训教育
单位、人数
备注
编制:
审核:
主管领导:
(临吉安表11)
动火作业申请表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
作业地点
作业班组
作业人
监护人
动火时间
灭火器材数量
作业部位及简图
作业性质
防护措施
申表人:
年月日
审批意见
项目安全负责人:
年月日
驻地监理组长:
年月日
(临吉安表12)
动火监护记录
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程项目
作业地点
作业时间
作业性质
灭火器材品种数量
监护人
备注
记录人:
时间:
年月日
(临吉安表13)
消防安全检查表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
工程地点
施工单位
检查
时间
施工负责人
参加检查人
消防负责人
序号
检查项目
检查记录
1
2
3
4
5
6
检查结果
检查负责人:
年月日
(临吉安表14)
专项安全施工方案报批表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
致(项目监理单位)
由我部承担施工的工程的专项安全施工方案业已编制完毕,请予以审批。
附件:
**********方案
施工单位(盖章):
日期:
项目经理(签字):
日期:
技术负责人(签字):
日期:
安全部门负责人(签字):
日期:
驻地监理工程师审批意见:
驻地监理工程师(签字):
日期:
安全监理工程师意见:
安全监理工程师(签字):
日期:
总监理工程师审批意见:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
1、一般安全施工方案应填报三份,总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。
2、重大安全施工方案应填报四份,建管处安全管理部、总监办、驻地监理组、施工单位各一份。
(临吉安表15)
食物中毒应急预案报审表
施工单位:
安徽水利开发股份有限公司合同号:
S21
监理单位:
山西交科公路工程监理咨询有限公司编号:
致:
(项目监理单位)
经我合同段项目部技术负责人编制和审查,拟用于食物中毒的应急预案已完成,满足合同和国家强制性标准要求,能保证工程顺利进行,现上报,请予以审批。
施工单位(盖章):
日期:
项目经理(签字):
日期:
技术负责人(签字):
日期:
安全部门负责人(签字):
日期:
驻地监理工程师审批意见:
驻地监理工程师(签字):
日期:
安全监理工程师意见:
安全监理工程师(签字):
日期:
总监理工程师审批意见:
总监理工程师(签字):
日期:
注:
1、一般安全施工方案应填报三份,总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。
2、重大安全施工方案应填报四份,建管处安全管理部、总监办、驻地监理组、施工单位各一份。
(临吉安表16)
临
脚手架等施工辅助设施验收表
(一)
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工项目
施工辅助设施名称或种类
验收日期
验收项目
合格标准
检验结果
验
收
结
论
施工现场负责人:
签字:
年月日
专职安全员:
签字:
年月日
驻地监理工程师(或专业监理工程师):
签字:
年月日
注:
不需要编制专项方案的用此表
(临吉安表17)
临
脚手架等施工辅助设施验收表
(二)
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工项目
施工辅助设施名称或种类
验收日期
验收项目
合格标准
检验结果
验收结论:
施工现场负责人:
签字:
年月日
安全负责人:
签字:
年月日
技术负责人(总工):
签字:
年月日
驻地监理工程师
(或专业监理工程师):
签字:
年月日
安全监理工程师:
签字:
年月日
总监理工程师:
签字:
年月日
注:
需要编制专项方案的用此表
(临吉安表18)
基坑支护验收表
(一)
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
验收意见
施工现场负责人:
年月日
专职安全员:
年月日
驻地监理工程师(或专业监理工程师):
年月日
注:
不需要编制专项方案的用此表
(临吉安表19)
基坑支护验收表
(二)
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
结构类型
支护面积
深度
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收项目
施工方案要求
验收情况
验收结论:
施工现场负责人:
签字:
年月日
安全负责人:
签字:
年月日
技术负责人(总工):
签字:
年月日
驻地监理工程师
(或专业监理工程师):
签字:
年月日
安全监理工程师:
签字:
年月日
总监理工程师:
签字:
年月日
注:
需要编制专项方案的用此表
(临吉安表20)
安全网支挂验收表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
架体高度
支挂部位
支挂形式
验收日期
项目经理
参加验收人员
验收情况
验收结果
施工现场负责人:
年月日
专职安全员:
年月日
驻地监理工程师
(或专业监理工程师):
年月日
(临吉安表21)
施工现场临时用电验收表
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
临时用电工程
作业电工
序
号
检查项目
检查内容
检查结论
1
施工组织方案
用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者,应编制临时用电施工组织设计
2
外电
防护
小于安全距离时应有安全防护措施;防护措施应符合要求
3
接地与接零保护系统
应采用TN-S系统供电;重复接地符合要求,其电阻值应不大于10欧;各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。
4
三级
配电
配电室的设置应符合要求;现场实行三级配电,总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表;总配电箱应装设总开关和分路开关,开关均采用自动空气开关。
分配电箱应设总开关和分开关,总开关应采用自动空气开关,分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。
开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。
5
漏电
保护器
须实行两级漏电保护;严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”;漏电保护装置应灵敏、有效,参数应匹配;在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50至100mA,开关箱必须装漏电保护器,其额定漏电动作电流不大于30mA,额定漏电动作时间0.1S。
6
配电箱
设置
配电箱安装位置应符合要求,箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作,不得使用木质材料制作,箱体应牢固、防雨;箱内电器安装板应为绝缘材料;金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零;进线口和出线口应设在箱体的下面,并加护套保护;工作零线、保护零线应分设接线端子板,并通过端子板接线;箱内接线应采用绝缘导线,接头不得松动,不得有带电体明露;闸具、容断器参数与设备容量应匹配,安装应符合要求;不得用其他导线替代熔丝;箱内应设有线路图。
7
配电
线路
电缆架设或埋设符合规定要求;须使用五芯线电缆,电缆完好,无老化、破皮现象;
8
其他
照明灯具金属外壳须作保护接零,使用行灯和低压照明灯具,其电源电压不应超过36伏;行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内,符合户外电气安装要求;交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损;
9
其他增
加的验
收项目
10
验收结论:
验
收
人
签
名
施工单位负责人
作业队伍负责人
监理单位意见:
驻地监理工程师:
年月日
说明:
1、“其他增加的验收项目”一栏指根据标准、规范及行业要求还应验收的项目,企业可自己填写。
2、验收时监理工程师必须参加,并签署意见。
(临吉安表22)
电气绝缘强度测试记录
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
计量单位
MΩ(兆欧)
测试日期
年月日
仪表型号
电压
天气情况
气温
℃
测试项目
测试内容
相间
相对零
相对地
零对地
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-E
B-E
C-E
N-E
测试结论
参加人员签字
监理负责人
电气负责人
安全员
测试电工(二人)
监理单位意见:
符合测试程序,同意使用()
不符合测试程序,重新组织验收()
驻地监理工程师:
年月日
注:
1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机、设备电器等绝缘电阻的测试;2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线(中性线)、E代表接地线。
3、监理单位对测试程序进行审查。
(临吉安表23)
临时用电接地电阻测试记录
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
工程名称
施工单位
仪表型号
测试日期
年月日
计量单位
天气情况
气温
℃
接地类型
测试内容
防雷接地
保护接地
重复接地
接地
接地
设计要求
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
≤Ω
测试结论
参加人员
签字
监理负责人
电气
负责人
安全员
测试电工
(二人)
监理单位意见:
符合测试程序,同意使用()
不符合测试程序,重新组织验收()
驻地监理工程师:
年月日
注:
项目部负责接地电阻的测试工作;监理单位对测试程序进行审核。
(临吉安表24)
电工巡检维修记录
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
电工姓名
值班时间
时分至时分
供电方式
额定容量
序号
巡视检查项目
巡视检查内容
隐患
维修
结果
1
高压线
防护
2
接地或
接零
保护系统
3
配电箱
开关箱
4
现场、生活区照明
5
配电线路
6
变配电
装置
7
其它
电工巡检维修记录单独组卷。
由值班电工每日填写,每本填完后送交安全部门存档。
(临吉安表25)
危险源辨识清单
施工单位:
安徽水利开发股份有限公司合同号:
S21
监理单位:
山西交科监理监理咨询有限公司编号:
序号
作业活动或场地
危险源
发生事故的可能性大小L
暴露于危险环境的频繁程度E
发生事故产生的后果C
风险值D
级别
现状
预防办法
备注
编制:
审核:
主管领导:
(临吉安表26)
一般安全隐患管理台帐
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
安全隐患名称
发现的地点、部位环境和时间
产生的原因
可能造成的事故及伤害
已经或准备采取的治理措施
隐患治理负责人
隐患(计划)消除的时间
目前的控制状况
备注
编制:
审核:
主管领导:
(临吉安表27)
重大安全隐患管理台帐
施工单位:
合同号:
监理单位:
编号:
安全隐患名称
发现的地点、部位环境和时间
产生的原因
可能造成的事故及伤害
已经或准备采取的治理措施
隐患治理负责人
隐患(计划)消除的时间
目前的控制状况
备注
编制:
审核: