安全资料表格全套.docx

1、安全资料表格全套监理安全日志施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：日期年 月 日星期天气情况气温：至 承包人各作业面安全管理工作情况（人员、设施、工艺、措施）、危险源监控情况监理工程师主要工作简述（指令、检查结果及处理意见）信息反馈（处理结果，指令落实情况等）记录人： 承包人安全日志施工单位：安徽水利开发股份有限公司 合同号：S21监理单位：山西交科公路工程监理咨询有限公司 编 号：日期年 月 日星期天气情况气温：至 各作业面专（兼）职安全管理人员在岗的具体情况施工现场的安全设施及危险源的监控状况发现的安全隐患及处理措施信息反馈（处理结果，接受的监理安全指令落实情况）其它工作内容记录人： （

2、临吉安表01）安全检查记录表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：检查单位参检人员被查单位时间检查部位情况概述存在问题限期整改时 间被检单位表 态复查意见检查人： 受检人：（临吉安表02）安全隐患整改通知书第 号检查单位（部门）受检单位隐患存在的地点、部位和名称隐患类别重大 一般 隐患内容及危害整改要求1、立即全部（部分）停工，撤离施工人员。2、立即部署监控、警戒、无关人员不得进入隐患影响区域。3、立即制定处理方案，上报 批准后实施。4、立即启动（制定）当前状况和处置阶段的事故防范应急预案，上报 批准后进行交底准备。5、立即确定隐患治理责任人，落实资金和施工力量。6、整改结束由 向 进行反馈

3、。7、其他要求：整改期限检查人受检人监理工程师通知日期 （临吉安表03）安全隐患整改反馈报告单致 ：你单位签发的第 号安全隐患整改通知书中提出的隐患和问题，我们按照通知和规范要求进行了整改，现将整改情况报告如下：报告单位（盖章）：报告人： 报告时间：复查情况：复查单位（盖章）：复查人： 复查时间： （临吉安表04）隐患整改及复查结果登记表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：序号下达通知日期通知编号主要内容被通知单位复查时间及结果整 改负责人可否销号记录人： (（临吉安表05）安全标志牌登记表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：序号标 志 牌 内 容数 量所在位置使 用 情 况123 4

4、56789101112131415161718备注记录人： 时间： 年 月 日（临吉安表06） 施工现场违章违纪登记表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工单位项目经理现场负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证号1违章违纪情况2处理意见3违章违纪处理依据违章人签字： 安全员：现场负责人： 项目负责人：年 月 日（临吉安表07）项目部管理人员培训教育登记表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：教育主办单位及负责人(职务岗位)受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄职 务职 称考 核成 绩受 教 育者 签 名12345678910111213141516 （临吉安表08）

5、生产作业人员培训教育登记表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：教育主办单位及负责人(职务岗位)受教育单位安全教育内容教育日期序号姓 名性别年龄工 种入场时间考 核成 绩受 教 育者 签 名备注12345678910111213141516（临吉安表09）安全培训教育记录表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：主办单位培训教育负责人培训教育主题培训教育日期培训教育地点主 讲 人受培训教育单位人 数内容:记录人： 时间：（临吉安表10）安全培训教育台账施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：培训教育主题日期地点教育主办单位受培训教育单位、人数备注编制： 审核： 主管领导： (临吉安表11)

6、动火作业申请表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称作业地点作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施 申表人： 年 月 日审批意见项目安全负责人： 年 月 日驻地监理组长： 年 月 日(临吉安表12)动火监护记录 施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程项目作业地点作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备注记录人： 时间： 年 月 日(临吉安表13) 消防安全检查表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称工程地点施工单位检查时间施工负责人参加检查人消防负责人 序号检查项目检 查 记 录123456检查结果检查负责人： 年 月 日 (临吉安

7、表14) 专项安全施工方案报批表 施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（项目监理单位）由我部承担施工的 工程的 专项安全施工方案业已编制完毕，请予以审批。附件： *方案 施工单位（盖章）： 日期： 项目经理（签字）： 日期：技术负责人（签字）： 日期：安全部门负责人（签字）： 日期：驻地监理工程师审批意见：驻地监理工程师(签字)： 日期：安全监理工程师意见：安全监理工程师(签字)： 日期：总监理工程师审批意见：总监理工程师(签字)： 日期：注：1、一般安全施工方案应填报三份，总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。2、重大安全施工方案应填报四份，建管处安全管理部、总监办、驻地监理组、施工

8、单位各一份。(临吉安表15) 食物中毒应急预案报审表 施工单位：安徽水利开发股份有限公司 合同号：S21监理单位：山西交科公路工程监理咨询有限公司 编 号：致：（项目监理单位）经我合同段项目部技术负责人编制和审查，拟用于 食物中毒 的应急预案已完成，满足合同和国家强制性标准要求，能保证工程顺利进行，现上报，请予以审批。 施工单位（盖章）： 日期： 项目经理（签字）： 日期：技术负责人（签字）： 日期： 安全部门负责人（签字）： 日期： 驻地监理工程师审批意见：驻地监理工程师(签字)： 日期：安全监理工程师意见：安全监理工程师(签字)： 日期：总监理工程师审批意见：总监理工程师(签字)： 日期：

9、注： 1、一般安全施工方案应填报三份，总监办、驻地监理组、施工单位各保存一份。2、重大安全施工方案应填报四份，建管处安全管理部、总监办、驻地监理组、施工单位各一份。（临吉安表16）临 脚手架等施工辅助设施验收表（一）施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称施工项目施工辅助设施名称或种类验收日期验收项目合格标准检验结果验收结论施工现场负责人：签字： 年 月 日专职安全员：签字： 年 月 日驻地监理工程师(或专业监理工程师)：签字： 年 月 日注：不需要编制专项方案的用此表 （临吉安表17）临 脚手架等施工辅助设施验收表（二）施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称施工项目施工

10、辅助设施名称或种类验收日期验收项目合格标准检验结果验收结论：施工现场负责人：签字： 年 月 日安全负责人： 签字： 年 月 日技术负责人(总工)：签字： 年 月 日驻地监理工程师(或专业监理工程师)：签字： 年 月 日安全监理工程师：签字： 年 月 日总监理工程师：签字： 年 月 日注：需要编制专项方案的用此表 （临吉安表18） 基坑支护验收表（一）施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收意见施工现场负责人： 年 月 日 专职安全员： 年 月 日 驻地监理工程师(或专业监理工程师)： 年 月

11、 日注：不需要编制专项方案的用此表（临吉安表19） 基坑支护验收表（二）施工单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工程名称施工单位结构类型支护面积深度验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况验收结论：施工现场负责人：签字： 年 月 日安全负责人： 签字： 年 月 日技术负责人(总工)：签字： 年 月 日驻地监理工程师(或专业监理工程师)：签字： 年 月 日安全监理工程师：签字： 年 月 日总监理工程师：签字： 年 月 日注：需要编制专项方案的用此表（临吉安表20）安全网支挂验收表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称架体高度支挂部位支挂形式验收日期项目经理参加验

12、收人员验 收 情 况验收结果施工现场负责人：年 月 日专职安全员：年 月 日驻地监理工程师(或专业监理工程师)：年 月 日（临吉安表21）施工现场临时用电验收表施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工单位临时用电工程作业电工序号检查项目检查内容检查结论1施工组织方案用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者，应编制临时用电施工组织设计2外电防护小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求3接地与接零保护系统应采用TN-S系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10欧；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。4三级配电配电室的设

13、置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱应装设总开关和分路开关，开关均采用自动空气开关。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关，分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。5漏电保护器须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50至100mA,开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA, 额定漏电动作时间0.1S。6配电箱设置配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材

14、料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7配电线路电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象；8其他照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36伏；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊

15、机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损；9其他增加的验收项目10验收结论：验收人签名施工单位负责人作业队伍负责人监理单位意见：驻地监理工程师： 年 月 日说明：1、“其他增加的验收项目”一栏指根据标准、规范及行业要求还应验收的项目，企业可自己填写。2、验收时监理工程师必须参加, 并签署意见。（临吉安表22）电气绝缘强度测试记录施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工单位计量单位M（兆欧）测试日期年 月 日仪表型号电压天气情况气温 测试项目测试内容相 间相 对 零相 对 地零对地A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-EB-EC-EN-E测试结论参加人员签

16、字监理负责人电气负责人安全员测试电工(二人)监理单位意见： 符合测试程序，同意使用（ ） 不符合测试程序，重新组织验收（ ） 驻地监理工程师： 年 月 日注：1、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机、设备电器等绝缘电阻的测试；2、表中A代表第一相、B代表第二相、C代表第三相、N代表零线（中性线）、E代表接地线。3、监理单位对测试程序进行审查。（临吉安表23）临时用电接地电阻测试记录施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称施工单位仪表型号测试日期 年 月 日计量单位天气情况气温接地类型测试内容防雷接地保护接地重复接地接地接地设计要求 测试结论参

17、加人员签 字监 理 负责人电 气负责人安全员测试电工(二人)监理单位意见： 符合测试程序，同意使用（ ） 不符合测试程序，重新组织验收（ ） 驻地监理工程师： 年 月 日注：项目部负责接地电阻的测试工作；监理单位对测试程序进行审核。（临吉安表24）电工巡检维修记录施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：电工姓名值班时间 时 分 至 时 分供电方式额定容量序号巡视检查项目巡视检查内容隐患维修结果1高压线防护2接地或接零保护系统3配电箱开关箱4现场、生活区照明5配电线路6变配电装置7其它电工巡检维修记录单独组卷。由值班电工每日填写，每本填完后送交安全部门存档。（临吉安表25）危险源辨识清单施工单位

18、：安徽水利开发股份有限公司 合同号：S21监理单位：山西交科监理监理咨询有限公司 编 号：序号作业活动或场地危险源发生事故的可能性大小L暴露于危险环境的频繁程度E发生事故产生的后果C风险值D级别现状预防办法备注编制： 审核： 主管领导：（临吉安表26）一般安全隐患管理台帐施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：安全隐患名称发现的地点、部位环境和时间产生的原因可能造成的事故及伤害已经或准备采取的治理措施隐患治理负责人隐患（计划）消除的时间目前的控制状况备注编制： 审核： 主管领导：（临吉安表27）重大安全隐患管理台帐施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：安全隐患名称发现的地点、部位环境和时间产生的原因可能造成的事故及伤害已经或准备采取的治理措施隐患治理负责人隐患（计划）消除的时间目前的控制状况备注编制： 审核：