重庆市产科统一病历.docx
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重庆市产科统一病历
重庆市产科统一病历（—）
产科住院病历
医疗单位入院时间年月日时分床号住院号
姓名年龄岁籍贯民族职业（有无毒害）工种
户口地产后休养地
末次月经年月日预产期年月日工作单位
主诉：
现病史：
早孕反应有无胎动时间孕周阴道流血孕周量持续天
孕期：
病毒感染孕周接受射线孕周用药孕周药名量
临产：
见红有无规律宫缩时间月日时破膜时间月日时分
其它：
月经史：
岁天量痛经有无基础血压∕Kpa基础体重Kg
结婚史：
结婚次初婚年龄岁爱人姓名年龄岁职业烟酒冶游史有无
孕产史孕次产次初孕年龄岁末次妊娠终止时间年月日
人流次自然流产次引产次早产次足月产次（顺阴道助产剖腹产）
其它：
既往史：
家族史：
个人史：
体检T℃P次∕分R次∕分BP∕Kpa身高cm体重Kg
营养皮肤头颅五官甲状腺表浅淋巴结
乳房乳头心率肺
肝脾脊柱四肢水肿I°II°III°Ⅳ°
产科情况宫高cm腹围cm胎方位胎心次/分律
骨盆外测骼前上棘间径cm骼嵴间径cm骶耻外径cm坐骨结节间径cm
肛查骶骨弧度骶尾关节坐骨切迹坐骨棘
宫口cm先露高胎膜未破破羊水O°I°II°III°血性
宫颈评分分宫缩胎儿估计克
诊断
签名记录时间
重庆市产科统一病历
（二）
待产记录
姓名床号住院号门诊号
日
期
时
间
血
压
宫
高
cm
腹
围
cm
胎动计数次
胎心率次
/
分
肛查
羊水性状
子宫收缩
处理
签名
早次
/
小时
中次
/
小时
晚次
/
小时
先露高低
宫颈扩张cm
破膜情况
强
度
持续秒
间歇分
重庆市产科统一病历（三）
临产记录
姓名床号住院号
产程经过
日期
时间
血压
体温
脉搏
胎心
胎儿大小
胎位
胎膜
宫口
先露高低
宫缩
其它
检查者
应注意的异常情况
日
期
时
间
体
温
血
压
胎心次∕分
先露高低
宫颈
胎
膜
羊水颜色
宫缩
膀胱充盈
饮
食
睡
眠
处理
检
查
者
厚
薄
宫口cm
强度
持续秒
间歇分
特殊情况或阴道检查记录:
重庆市产科统一病历（四）
头位产程曲线记录
姓名床号住院号
先宫510
露口49
高扩38
低张27
（cm）16
●
○05
蓝红
-14
色色-23
-32
-41
-50
临产小时0123456789101112131415161718192021222324
产程图正常异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞
头位分娩评分：
骨盆分胎方位分胎儿体重分产力分总分分
检查时间
血压
胎心次/分
宫缩秒/分
处
理
签名
重庆市产科统一历（五）
药物引产记录
姓名床号住院号门诊号
日期年月日引产指征：
引产方法：
缩宫素米索卡孕栓蓖麻油炒鸡蛋
时
间
血
压
脉搏次∕分
胎心次∕分
宫缩
宫
口
㎝
先露高低
羊水
处理
签名
强
度
持
续
间
隔
量
ml
性
状
特殊情况记录：
重庆市产科统一病历（六）
分娩记录
姓名床号住院号门诊号
产程开始
年月日时分
羊
水
破膜时间年月日时分自然人工
宫口开全
年月日时分
量ml性状0°Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°
胎儿娩出
年月日时分
胎儿娩出
顺产臀助产臀牵引（单全足位）内倒转
胎盘娩出
年月日时分
其他
产程
一
二
三
总产程
胎方位产瘤大小×㎝部位
胎
盘
大小××㎝重克剥离自然人工
会阴裂伤
无Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°切口侧正中
完整不完整（母面子面混合）副胎盘有无
缝合皮内外缝针麻醉局阻
胎膜残留有无徒手清宫刮匙清宫
宫颈裂伤
无㎝部位点
脐带
长㎝绕周真、假结胶质多少
缝合连续间断针
附着中央侧方边缘胎膜单脐A其它
阴道裂伤
无左右㎝血肿×㎝
新生儿
性别男女体重g身长㎝
宫缩
好欠佳差出产房宫高脐下指
性别男女体重g身长㎝
产后血压
即刻∕1小时∕2小时∕
新生儿抢救
咽喉部吸出ml性状
产后脉搏
次∕分1小时次∕分2小时次∕分
气管插管吸出ml性状
产后出血
产时ml1小时ml
正压给氧口对口人工呼吸畸形死胎死产
2小时ml总量ml
抢救药物
母乳喂养指导早吸吮分皮肤接触分
产时用药
产后用药
新生儿评分
无痛分娩用药
项目
1分钟
5分钟
10分钟
特殊情况
心率
呼吸
喉反射
诊断
肌张力
肤色
总分
出产房时间护送人接生者记录
重庆市产科统一病历（八）
剖宫产记录
姓名床号住院号
手术日期
年月日时分
手术名称
术前诊断
手术指征
术后诊断
手术者
一助二助洗手护士巡回护士
麻醉方式
满意不满意麻师接生者
术前胎心
次∕分规则不规则
手术步骤
腹壁切口：
纵横疤痕腹膜内腹膜外长㎝
子宫：
左旋右旋浸血切口纵横长㎝剪撕延长㎝其它
羊水：
量ml性状0°Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°血性其它
胎儿：
娩出顺利较困难困难（历时分）手娩产钳臀牵引胎方位
新生儿：
性别男女身长㎝体重g娩出时间年月日时分
胎盘：
大小××㎝重g附着部位：
自然娩出人工剥离刮匙清宫异常情况：
脐带：
长㎝绕周异常情况：
切口撕伤：
有无部位左右长约㎝
子宫缝合：
用号线第一层缝合第二层缝合膀胱腹膜反折用号线缝合
附件：
左右清点纱器械无误
关腹：
腹膜缝前鞘缝未缝皮下脂肪缝未缝皮肤皮内外缝其它：
术中用药
缩宫素IU用法麦角新碱mg用法
新生儿评分
术中出血
量ml输血ml输液ml
项目
1分钟
5分钟
10分钟
宫缩
好欠佳差术中尿量ml
心率
特殊情况
呼吸
喉反射
肌张力
肤色
总分
记录者：
重庆市产科统一病历（九）
产后记录
姓名床号住院号门诊号
分娩日期年月日时分出产房时间年月日时分
分娩方式
出产房时ＢＰ ∕脉搏次∕分宫高脐下指阴道流血ml一般情况：
好中差
会阴：
会阴无伤口出血水肿血肿皮内缝合外缝针拆线需否其它
日
期
产后天数
乳房
子宫
恶露
会阴
小
便
大
便
乳
量
红
肿
乳
头
宫
高cm
压
痛
量
颜
色
臭
味
正
常
红
肿
其
它
特殊情况
签名
会阴伤口拆线除年月日未拆
愈合情况Ⅱ∕甲Ⅱ∕乙Ⅱ∕丙拆线者
特殊情况：
重庆市产科统一病历（十）
新生儿记录
（1）
母亲姓名：
床号：
住院号：
门诊号：
婴儿性别男女出生时孕周孕次产次
入室时间年月日时分
出生时间年月日时分
身长㎝体重g头围㎝胸围㎝
分娩方式顺产胎吸产钳剖宫产臀牵引臀助产
一般情况反应好差面色红润青紫苍白
总产程时分第二产程时分
皮肤正常青紫苍白皮下出血毳毛多少
羊水ml0°Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°胎膜早破有无
头部变形无轻重
破膜距生产时间时分
颅骨重叠冠状矢状人字缝
胎盘正常异常
胎头水肿血肿（顶枕颞）大小㎝
脐带长㎝绕周
前囱C㎡张力
结扎先扎气门芯钳夹
五官
眼神灵活无凝视凝视
滴眼药物
口腔
新生儿评分
心乳结㎝
项目
1分钟
5分钟
10分钟
肺
心率
肝脾
呼吸
四肢外展试验（＋）（－）
喉反射
肛门
肌张力
生殖器
肤色
总分
出生缺陷
母亲孕期产时合并症及用药
母乳喂养指导
婴儿右足印
母亲左拇指印
出生前胎儿情况
婴儿出生时抢救情况
接生者：
诊断
签名：
重庆市产科统一病历（十一）
新生儿记录
（2）
母亲姓名：
床号：
住院号：
门诊号：
日
期
体
重
皮
肤
黄
疸
口
腔
脐带
大便
小
便
ml
呕吐
哺乳
臀
部
处理
签名
脱
感
染
出
血
颜
色
性
状
量
ml
性
状
母
乳
牛
乳
新生儿出院记录
出院日期年月日
体重g身长㎝头围㎝胸围㎝
脐带已脱未脱干湿红肿喂养母乳牛乳母乳＋牛乳
体检正常异常：
新生儿筛选已作未作预防接种乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白
转科转院死亡日期年月日时分
死亡诊断：
出院诊断：
出院医属：
签名：
重庆市产科统一病历（十二）
产科出院记录
姓名：
床号：
住院号：
入院诊断：
出院诊断：
入院日期：
年月日出院日期：
年月日
分娩日期：
年月日时分
分娩方式：
顺产胎吸产钳臀牵引臀助产剖宫产未分娩
手术指征：
会阴情况：
切开（正中侧）撕伤（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）会阴无损伤
胎盘：
完整不完整胎膜不完整自然剥离人工剥离徒手清宫刮匙清宫
产后流血：
产后2小时ml产后24小时ml
婴儿情况：
新生儿评分1分钟分5分钟分10分钟分
男女体重克畸形（有无）死胎死产新生儿死亡
住院诊治经过：
出院时情况：
体温血压会阴水肿伤口愈合Ⅰ∕甲Ⅰ∕乙Ⅰ∕丙Ⅱ∕甲Ⅱ∕乙Ⅱ∕丙
已拆线未拆线不拆线子宫收缩好欠佳差新生儿转科死亡（年日日）
自动出院
其它
出院医属：
签名：
母乳喂养执行登记表
医院：
产妇姓名：
年龄：
床位：
家址：
产前（时）高危因素否有
生产情况：
孕周产妇乳房乳头
新生儿出生情况：
出生体重：
分娩方式：
分娩时间：
年月日时分
皮肤接触起止时间：
早吸吮时间：
执行者：
执行内容
起止时间
地点
执行者签名
备注
出院评估：
执行内容：
包括皮肤接触、喂奶及含产妇：
喂奶姿势：
正确否喂奶接姿势、挤奶手法及宣传。
挤奶手法：
正确否
哺乳知识了解﹪护士长（签名）：
升级会员 