重庆市产科统一病历.docx

1、重庆市产科统一病历 重庆市产科统一病历（）产 科 住 院 病 历医疗单位 入院时间 年 月 日 时 分 床号 住院号姓 名 年龄 岁 籍贯 民族 职业 （有无毒害）工种户 口 地 产后休养地末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 工作单位主 诉：现 病 史： 早孕反应 有 无 胎动时间 孕 周 阴道流血 孕 周 量 持续 天孕 期： 病毒感染 孕 周 接受射线 孕 周 用药 孕 周 药名 量临 产： 见 红 有 无 规律宫缩时间 月 日 时 破膜时间 月 日 时 分其 它：月 经 史： 岁 天 量 痛经 有 无 基础血压 Kpa 基础体重 Kg结 婚 史： 结婚 次 初婚年龄 岁 爱人姓名

2、年龄 岁 职业 烟 酒 冶游史 有 无孕 产 史 孕 次 产 次 初孕年龄 岁 末次妊娠终止时间 年 月 日 人流 次 自然流产 次 引产 次 早产 次 足月产 次（顺阴道助产 剖腹产）其 它：既 往 史：家 族 史： 个人史：体 检 T P 次分 R 次分 BP Kpa 身高 cm 体重 Kg营 养 皮肤 头颅五官 甲状腺 表浅淋巴结 乳房 乳头 心率 肺肝 脾 脊柱 四肢 水肿 I II III 产科情况 宫高 cm 腹围 cm 胎方位 胎心 次/分 律骨盆外测 骼前上棘间径 cm 骼嵴间径 cm 骶耻外径 cm 坐骨结节间径 cm肛查 骶骨弧度 骶尾关节 坐骨切迹 坐骨棘 宫口 cm 先

3、露高 胎膜 未破 破 羊水 OI IIIII 血性宫颈评分 分 宫缩 胎儿估计 克诊断 签名 记录时间 重庆市产科统一病历（二）待 产 记 录姓名 床号 住院号 门诊号日期时间血压宫高cm腹围cm胎动计数次胎心率次/分肛 查羊水性状子宫收缩 处 理签 名早次/小时中次/小时晚次/小时先露高低宫颈扩张cm破膜情况强度持续秒间歇分重庆市产科统一病历（三）临 产 记 录姓名 床号 住院号 产 程 经 过日期时间血压体温脉搏胎心胎儿大小胎位胎膜宫口先露高低宫缩其它检查者应注意的异常情况日期时间体温血压胎心次分先露高低宫 颈胎膜羊水颜色宫 缩膀胱充盈饮食睡眠处理检 查者厚薄宫口cm强度持续秒间歇分特殊情

4、况或阴道检查记录:重庆市产科统一病历（四）头 位 产 程 曲 线 记 录姓名 床号 住院号先 宫 5 10 露 口 4 9 高 扩 3 8低 张 2 7 (cm) 1 6 0 5 蓝 红 -1 4色 色 -2 3 -3 2 -4 1 -5 0临产小时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24产程图 正常 异常 潜伏期延长 活跃期延长 活跃期停滞 头位分娩评分：骨盆 分 胎方位 分 胎儿体重 分 产力 分 总分 分 检查时间 血压胎心 次/分宫缩 秒/分处 理 签名 重庆市产科统一历（五）药 物 引 产 记

5、录姓名 床号 住院号 门诊号日期 年 月 日 引产指征： 引产方法：缩宫素 米索 卡孕栓 蓖麻油炒鸡蛋 时间血压脉搏次分胎心次分宫 缩宫口先露高低羊 水处 理签 名强度持续间隔量ml性状特殊情况记录： 重庆市产科统一病历（六）分 娩 记 录姓名 床号 住院号 门诊号产程开始年 月 日 时 分羊水破膜时间 年 月 日 时 分 自然 人工宫口开全年 月 日 时 分量 ml 性状 0 胎儿娩出年 月 日 时 分胎儿娩出顺产 臀助产 臀牵引（单 全 足位） 内倒转胎盘娩出年 月 日 时 分其他产 程一二三总 产 程胎方位 产瘤大小 部位胎盘大小 重 克剥离 自然 人工会阴裂伤无 切口 侧 正中完整 不

6、完整（母面 子面 混合）副胎盘 有 无缝合 皮内 外缝 针 麻醉 局 阻胎膜残留 有 无 徒手清宫 刮匙清宫宫颈裂伤无 部位 点脐带长 绕 周 真、 假结 胶质 多 少缝合 连续 间断 针附着 中央 侧方 边缘 胎膜 单脐A 其它阴道裂伤无左右 血肿 新生儿性别 男 女 体重 g 身长 宫 缩好 欠佳 差 出产房宫高脐下 指性别 男 女 体重 g 身长 产后血压即刻 1小时 2小时 新生儿抢救咽喉部吸出 ml 性状产后脉搏次分1小时 次分2小时 次分气管插管吸出 ml 性状产后出血产时 ml 1小时 ml正压给氧 口对口 人工呼吸 畸形 死胎 死产2小时 ml 总量 ml抢救药物母乳喂养指导

7、早吸吮 分 皮肤接触 分产时用药产后用药新 生 儿 评 分无痛分娩用药项 目1分钟5分钟10分钟特殊情况心 率呼 吸喉反射诊断肌张力肤 色总 分出产房时间 护送人 接生者 记录 重庆市产科统一病历（八）剖 宫 产 记 录姓名 床号 住院号手术日期年 月 日 时 分手术名称术前诊断手术指征术后诊断手 术 者一助 二助 洗手护士 巡回护士麻醉方式满意 不满意 麻师 接生者术前胎心次分 规则 不规则手术步骤腹壁切口： 纵 横 疤痕 腹膜内 腹膜外 长 子宫：左旋 右旋 浸血 切口 纵 横 长 剪 撕 延长 其它羊水：量 ml 性状 0 血性 其它胎儿：娩出 顺利 较困难 困难（历时 分） 手娩 产钳

8、 臀牵引 胎方位新生儿：性别 男 女 身长 体重 g 娩出时间 年 月 日 时 分胎盘：大小 重 g 附着部位：自然娩出 人工剥离 刮匙清宫 异常情况：脐带：长 绕 周 异常情况：切口撕伤：有 无 部位 左 右 长约 子宫缝合：用 号 线第一层 缝合 第二层 缝合 膀胱腹膜反折用 号 线 缝合附件：左 右 清点纱器械无误关腹：腹膜 缝 前鞘 缝 未缝 皮下脂肪 缝 未缝 皮肤 皮内 外缝 其它：术中用药缩宫素 IU用法 麦角新碱 mg 用法新 生 儿 评 分术中出血量 ml 输血 ml 输液 ml项 目1分钟5分钟10分钟宫 缩好 欠佳 差 术中尿量 ml心 率特殊情况呼 吸喉 反 射肌 张

9、力肤 色总 分记录者： 重庆市产科统一病历（九）产 后 记 录姓名 床号 住院号 门诊号分娩日期 年 月 日 时 分 出产房时间 年 月 日 时 分分娩方式出产房时 脉搏 次分 宫高脐下 指 阴道流血 ml 一般情况： 好 中 差会阴：会阴无伤口 出血 水肿 血肿 皮内缝合 外缝 针 拆线 需 否 其它日期产后天数乳 房子 宫恶 露会 阴小便大便乳量红肿乳头宫高cm压痛量颜色臭味正常红肿其它特殊情况签名会阴伤口拆线除 年 月 日 未拆愈合情况 甲 乙 丙 拆线者特殊情况： 重庆市产科统一病历（十）新 生 儿 记 录（1）母亲姓名： 床号： 住院号： 门诊号：婴儿性别 男 女 出生时孕周 孕次

10、产次入室时间 年 月 日 时 分出生时间 年 月 日 时 分身长 体重 g 头围 胸围 分娩方式 顺产 胎吸 产钳 剖宫产 臀牵引 臀助产 一般情况 反应 好 差 面色 红润 青紫 苍白总 产 程 时 分 第二产程 时 分皮肤 正常 青紫 苍白 皮下出血 毳毛 多 少羊水 ml 0胎膜早破 有 无头部变形 无 轻 重破膜距生产时间 时 分颅骨重叠 冠状 矢状 人字缝胎 盘 正常 异常胎头水肿 血肿（顶 枕 颞）大 小 脐 带 长 绕 周前囱 C 张力结扎 先扎 气门芯 钳夹 五 官眼神 灵活 无凝视 凝视滴眼药物口腔新 生 儿 评 分心 乳结 项 目1分钟5分钟10分钟肺心 率肝 脾呼 吸四肢

11、 外展试验（）（）喉 反 射肛门肌 张 力生殖器肤 色总 分出生缺陷母亲孕期产时合并症及用药母乳喂养指导婴儿右足印母亲左拇指印出生前胎儿情况婴儿出生时抢救情况接生者：诊断签名： 重庆市产科统一病历（十一）新 生 儿 记 录（2）母亲姓名： 床号： 住院号： 门诊号：日期体重皮肤黄疸口腔脐 带大 便小便ml呕 吐哺 乳臀部处 理签 名脱感染出血颜色性状量ml性状母乳牛乳新 生 儿 出 院 记 录出院日期 年 月 日体重 g 身长 头围 胸围 脐带 已脱 未脱 干 湿 红肿 喂 养 母乳 牛乳 母乳牛乳体检 正常 异常：新生儿筛选 已作 未作 预防接种 乙肝疫苗 乙肝免疫球蛋白转科 转院 死亡日期

12、 年 月 日 时 分死亡诊断：出院诊断：出院医属：签名：重庆市产科统一病历（十二）产 科 出 院 记 录姓名： 床号： 住院号： 入院诊断：出院诊断：入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 分娩日期： 年 月 日 时 分分娩方式： 顺产 胎吸 产钳 臀牵引 臀助产 剖宫产 未分娩手术指征：会阴情况： 切开 （正中 侧） 撕伤 （） 会阴无损伤胎 盘： 完整 不完整 胎膜不完整 自然剥离 人工剥离 徒手清宫 刮匙清宫产后流血： 产后2小时 ml 产后24小时 ml婴儿情况： 新生儿评分 1分钟 分 5分钟 分 10分钟 分男 女 体重 克 畸形（有 无） 死胎 死产 新生儿死亡住院诊治经

13、过：出院时情况：体温 血压 会阴水肿 伤口愈合 甲 乙 丙 甲 乙 丙已拆线 未拆线 不拆线 子宫收缩 好 欠佳 差 新生儿转 科 死亡（ 年 日 日）自动出院其它出院医属：签名：母乳喂养执行登记表医院：产妇姓名： 年龄： 床位： 家址：产前（时）高危因素 否 有生产情况： 孕周 产妇乳房 乳头新生儿出生情况： 出生体重：分娩方式： 分娩时间： 年 月 日 时 分皮肤接触起止时间： 早吸吮时间： 执行者：执 行 内 容起 止 时 间地 点执 行 者 签 名备 注出院评估： 执行内容：包括皮肤接触、喂奶及含 产妇：喂奶姿势： 正确 否 喂奶接姿势、挤奶手法及宣传。 挤奶手法： 正确 否 哺乳知识了解 护士长（签名）：