院感管理手册.docx
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院感管理手册
甘孜州乡城县人民医院
感染管理手册
（2０1 年度）
科室
甘孜州乡城县人民医院院感科编印
ﻬ《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《乡城县人民医院院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是:
临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等.要求各科室做到：
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写,字迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，以备查验,不得让无关人员随意翻阅.
3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果计入科室综合考核,对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施.
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，或填写不下，可另加附页。
5、科室组织的学习，要有讲义,考试要有试卷和成绩记录。
6、本手册按年度编印，每年一册。
每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册,有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况.
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训、考核。
相关学习要有讲义，考核要有试卷和成绩登记。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施,降低本科医院感染发病率.
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记.
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在2４小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善.
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三.、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习.
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作.
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1。
严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用.
3.掌握医院感染诊断标准。
4.参加预防控制医院感染知识培训。
5。
掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤.
6．发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源,感染途径，控制蔓延，积极治疗病人,如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告医务科。
本科室医院感染管理小组成员
组长：
副 组长：
监控医生:
监控护士:
科医院感染管理小组年度工作计划
科主任:
科医院感染管理小组201 年度培训计划
科主任 护士长
一季度医院感染管理活动记录
时 间:
地点：
主持 人：
记录人
参会人（签名）：
.
会议主题：
会议内容:
.
一季度医院感染培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加 者:
培训内容：
学习考试成绩记录
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
1月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况:
科主任； 护士长：
2月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任; 护士长：
3月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任； 护士长：
二季度医院感染管理活动记录
时 间：
地 点:
主 持人：
记录人
参会人（签名）:
。
会议主题:
会议内容:
。
二季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点:
主讲人：
参加者：
培训内容：
学习考试成绩记录
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
4月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况:
科主任; 护士长：
5月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任; 护士长：
6月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任； 护士长
三季度医院感染管理活动记录
时间：
地点：
主持人:
记录人
参会 人（签名）:
。
会议主题:
会议内容：
.
三季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点:
主 讲人：
参加者：
培训内容：
学习考试成绩记录
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
7月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任; 护士长:
8月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
科主任; 护士长：
9月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况:
科主任; 护士长：
四季度医院感染管理活动记录
时 间:
地 点：
主持 人：
记录人
参会人（签名）：
。
会议主题：
会议内容：
。
四季度医院感染培训记录
培训日期:
地 点：
主讲人:
参加者：
培训内容：
学习考试成绩记录
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
姓名
成绩
１0月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况:
科主任; 护士长：
11月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题：
院感科（签名）日期
整改措施及落实情况:
科主任； 护士长:
12月份医院感染管理质量考核记录
得分 扣分
存在问题:
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况:
科主任; 护士长:
上半年紫外灯管监测记录
日期
科室灯管编号
监测结果
监测人
紫外线灯管照射强度〉7０uW∕ｃm2每半年检测一次，低于者应随时更换.
下半年紫外灯管监测记录
日期
科室灯管编号
监测结果
监测人
紫外线灯管照射强度〉70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。
本年度医院感染病例汇总表
月份
感染
人数
出院人数
感染率
细菌培
养率
无菌手术
感染率
月 份
感染人数
出院人数
感染率
细菌培
养率
无菌手术
感染率
1
7
２
８
３
9
4
1０
５
11
6
１2
医院感染管理小组年度工作总结
科主任：
护士长 监测登记表
监测内容
抽样标本
监测结果
不合格原因
报告人
复 检
空气消毒效果监测
医护人员手的监测
物品环境表面消毒效果监测
消毒液、无菌物品灭菌效果监测
说明：
Ⅲ类环境:
儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等
空气≤500ｃfu/m³，物体表面≤10cfu／ｃm²，医护人员手≤１０ｃfｕ/cm²。
使用中消毒液≤100ｃfu／ml,无菌
器械保存液应无菌;进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜≤２0cfu/g、接触皮肤≤200cfｕ/g，致病菌
不得检出。
监测报告单粘贴处:
监测报告单粘贴处:
甘孜州乡城县人民医院
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：
检查时间:
检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
１、一人职责不明确扣１分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核.
2、无培训考核记录扣2分
3、建立科室院感文档
1医院相关部门发布与院感有关的文件
2根据文件要求制定的预防、控制等有关制度.
3院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分
手
卫
生
4、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干手物品齐全合格
１0
4、一项不合格扣１分
5、严格执行手卫生规范,接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手.连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）
５、一人次未执行扣2分
一人次不正确扣２分
职
业
防
护
6、严格执行职业防护制度,做好个人防护。
５
6、一项不符合扣1分
7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
７、一人次考核不合格扣1分
8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分
物品
器械
消毒
管理
9、无过期物品：
无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
25
9、发现一件过期物品扣3分
１0消毒剂的浓度、配制方法正确。
１0、不符合要求扣1分
11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
１1、未及时监测,未记录各扣1分
12、浸泡、擦拭一般物品用5０0mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上.
12、一项不符合要求扣１分
13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用3０分钟以上。
１3、一项不符合要求扣1分
14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
1４、一项不符合要求扣1分
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
1５、一项不符合要求扣1分
16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分
１7、体温表用后50０mｇ/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁,每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣１分
18、压脉带用后５００ｍg/L含氯消毒液浸泡,清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
１8、一项不符合要求扣1分
１9、紫外线灯每日消毒有记录；每周擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。
1９、一项不符合要求扣1分
消毒
隔离
与灭
菌
20、进行各种操作前洗手,戴帽子、口罩,洗手方法正确.
３0
2０、一项不符合要求扣1分
21、治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫。
21、一项不符合要求扣1分
22、查房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂。
22、缺一项扣1分
2３、治疗车、换药车上层为清洁区,下层为污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶.
23、一项不符合要求扣1分
24、无菌物品专柜放置。
24、一件物品未按要求放置扣1分
25、灭菌包六项标识明确。
2５、一项不明确扣1分
26、持物筒、钳每4－6小时更换一次（遇污染随时更换）。
使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
膏缸注明开启日期、时间，一经打开,使用时间≤２４小时。
存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间≤24小时,提倡使用小包装。
26、一项不符合要求扣1分
2７、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置。
2７、一项不符合要求扣1分
28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期。
28、一项不符合要求扣1分
2９、抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。
29、一项不符合要求扣1分
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放.
3０、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
3１、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合要求扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒.
33、一项不答要求扣1分
34、尿路感染时,应及时更换导尿管.
3４、未及时更换扣１分
医疗
废物
管理
3５、医疗废物分类放置。
感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内.
5
３5、发现一次分类不清扣2分
3６、容器３/4满时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点。
并与接收人员签字.
36、一项不符合要求扣1分
环境
管理
３7、病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次>3０分钟.地面、物表清洁干燥。
5
37、未按时通风扣２分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。
被服清洁干燥无污染。
禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
３８、一项不符合要求扣１分
3９、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒.
３9、未及时完成扣１分
医院
感染
监测
40、按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例诊断，发现医院感染散发病例2４小时内上报；发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的病例立即上报，并采取防控措施，保存
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