放射治疗三甲细则.docx

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放射治疗三甲细则

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）（医疗管理组）

评审标准

评审要点

达标情况

4．25．1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

4．25．1．1

具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

机房建筑应取得国家的合格证书。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

落实

【Ｃ】

1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。

达标

有诊疗科目复印件

达标

落实

2．机房建筑已取得国家的合格证书。

达标

有合格证书复印件、环评报告复印件

达标

落实

3．有定期的核准与校验。

达标

经咨询张主任，设备科有环评报告

1月内检查总结

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。

不达标

医务科需要进行检查、总结、反馈

达标

落实

【Ａ】符合“Ｂ”，并

无超核准的“放射治疗”诊疗科目。

达标

医疗机构执业许可证副本

4．25．1．2

放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。

医务科（胡克清）、设备科、放疗科a

达标

落实

【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。

达标

无后装机

达标

落实

2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。

达标

有有许可证复印件

达标

落实

3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。

达标

证件齐全

是否应该由设备科监管

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有主管部门监管。

达标

是否应该由设备科监管

达标

落实

【Ａ】符合“Ｂ”，并放射治疗设备使用符合规定。

达标

有使用维修记录

4．25．1．3

具备开展放射治疗的基本技术。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

落实

【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。

达标

有放射治疗单和病历

达标

完善中

2．开展技术项目包括：

三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。

达标

适形放疗达到50%以上（放疗计划单、病历）2011年约54。

4%，（161/296）,2012年约64。

5%（205/318）。

达标

落实

3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。

达标

有操作规程

达标

完善中

4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。

达标

有LA技师培训及合格证书

达标

完善中

5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。

达标

有LA培训及合格证书

3周内医务科制定检查标准，1月后检查

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

未达标

医务科每季度组织一次检查

达标

落实

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求

达标

有管理制度

3周内医务科制定检查标准，1月后检查

进行中

2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。

不达标

医务科每季度组织一次检查，三次检查后分析成效

4．25．2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。

放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

4．25．2．1

根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

完善中

【Ｃ】

专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。

达标

有LA培训及合格证书

1月内检查

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。

不达标

医务科进行人员资质的检查、考核，

达标

完善中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。

达标

科室人员名册

4．25．2．2

有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

实行授权管理。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

落实

【Ｃ】

1．有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

达标

有各级人员职责及技术能力标准

达标

完善中

2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。

实行授权管理并落实。

达标

有相应制度及程序

科室继续教育计划制定中

落实中

3．有继续教育计划。

不达标

月内完善科室继续教育计划

达标

完善中

4．相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。

达标

有职责默写记录

落实措施制定中

落实中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．继续教育的措施落实到位。

不达标

月内完善继续教育计划需：

培训及考核记录

达标

完善中

2．至少每年对技术能力进行评价与再授权。

不达标

有评价与再授权的制度及记录材料

2周制定检查标准，月底进行检查总结

进行中

3．主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。

不达标

医务科进行检查，2月一次

2周制定检查标准，月底进行检查总结

进行中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有成效。

不达标

医务科进行检查，2月一次，检查3个周期后总结分析成效

4．25．3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

4．25．3．1

放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

落实

【Ｃ】

1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。

达标

有制度和流程

达标

完善中

2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。

达标

有病历及放疗知情同意书

达标

落实

3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。

不达标

有程序

达标

完善中

4．有对相关人员进行制度与程序的培训。

不达标

科室培训记录

达标

完善中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果

达标

有病历及知情同意书

达标

完善中

2．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。

不达标

有检查总结

3周内制定检查标准

进行中

3．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

科内完善后，医务科从下个月开始检查

达标

完善中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。

达标

有病历及病程记录

3周内科室进行满意度调查表的制定，然后开展工作

落实中

2．患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。

不达标

需做满意度调查

4．25．3．2

放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到A

达标

落实

【Ｃ】

1．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。

达标

有调整放疗计划的相关程序

达标

落实

2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。

达标

有病历及病程记录

建立中

落实中

3．有放射治疗后患者随访。

不达标

建立随访登记本

完善中

落实中

4．相关人员知晓上述程序与内容，并执行。

不达标

培训记录、考核记录

完善登记后总结

落实中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施

不达标

完善检查整改措施

医务科3周内制定检查表格，1月后检查

进行中

2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

医务科3周内制定检查表格，1月后检查，

达标

落实

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。

达标

见病历有沟通记录

4．25．4实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

4．25．4．1

有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到B

继续完善

完善中

【Ｃ】

1．有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。

达标

有职责、制度及流程。

达标

完善中

2．有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。

不达标

有培训计划和培训材料

达标

完善中

3．相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。

不达标

考核材料

达标

完善中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。

不达标

科室检查材料

2周内医务科制定检查标准，5月开始检查

进行中

2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

医务科制定检查标准，5月开始检查，每月一次，

2周内医务科制定检查标准，5月开始检查

进行中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。

不达标

1.科室检查总结材料

2.医务科检查材料

3.检查三个周期后的成效分析

4．25．4．2

对放射治疗有效果评价。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到B

达标

落实

【Ｃ】

1．有放射治疗效果评价的规范与流程。

不达标

有流程图

疑难、危重症病例讨论本

落实

2．开展疑难、危重症病例讨论。

达标

有（在病历中有记录），要建立疑难、危重症病例讨论本

继续完善

落实

3．有对放射治疗效果和毒副作用的评价。

达标

有（在病历中有记录）

继续完善

落实

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。

达标

有措施

2周内医务科制定检查标准，5月开始检查

进行中

2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

医务科制定检查标准，5月开始检查

完善调查数据

落实中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

放射治疗效果提高。

不达标

需要有调查、数据

4．25．5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

4．25．5．1

有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。

医务科（胡克清）、设备科、放疗科

可达到B

继续完善

完善中

【Ｃ】1．有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。

达标

有制度

继续完善

落实

2．放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。

达标

有标识

继续完善

落实

3．放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。

达标

有联锁

完成

完善中

4．定期对相关人员进行制度与流程的培训。

不达标

培训记录

完成

完善中

5．相关人员知晓上述制度并执行。

不达标

考核记录

设备科维修记录

完善中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。

达标

有维修记录

设备科维修记录

完善中

有完整的使用、维护、检测、维修记录。

达标

有维修检测记录

检查

完善中

科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施

不达标

科室每年进行检查总结

设备科2周内制定检查标准，5月开始检查

进行中

主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

设备科制定检查标准，每月检查

达标

完善中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。

达标

有维修检测记录及机器使用记录

4．25．5．2

有患者与工作人员放射防护制度。

医务科（胡克清）、设备科、放疗科

可达到B

达标

完善中

【Ｃ】

1．有患者与工作人员放射防护制度并落实

达标

有制度

达标

落实

2．有相关工作人员放射防护培训并有证书。

达标

有证书

达标

落实

3．工作人员佩戴个人放射剂量计。

达标

有设备

4月底开始检查，每月一次

完善中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。

不达标

近期完善检查

医务科3周内制定检查标准，每季度检查

进行中

2．主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。

不达标

医务科每季度检查

放射防护用品是否足够，防护记录本

完善中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

患者与工作人员放射防护达到100%。

达标

1.个人放射剂量监测报告

2.放射防护用品

4．25．6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

4．25．6．1

加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

医务科（胡克清）、设备科、放疗科

可达到B

达标

落实

【Ｃ】

1．有放射治疗意外应急预案。

达标

有制度

达标

落实

2．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。

达标

需完善

达标

落实

3．有对相关人员进行相关培训。

达标

有演练记录

达标

完善中

4．相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。

达标

有演练记录

达标

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有放射治疗与核医学工作场所监测记录。

达标

需要设备科配置检测仪及材料

达标

完善中

2．有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。

达标

有制度

达标

完善中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。

达标

有改进

4．25．6．2

放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。

医务科（胡克清）、放疗科

可达到C

达标

进行中

【Ｃ】

1．有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。

达标

尽快到医务科存在复印件，医务科全院培训资料

未达标

进行中

2．放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。

达标

有培训记录，需完善

不达标

未落实

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。

不达标

无（由医院统一安排）

科室对本科室人员进行培训考核

未落实

【Ａ】符合“Ｂ”，并

放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。

不达标

需完善考核记录

4．25．6．3

放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。

医务科（胡克清）、设备科、放疗科

可达到B

达标

落实

【Ｃ】

1．有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。

达标

有

设备科：

完善材料，配置检测设备

进行中

2．定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。

达标

设备科：

放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测报告

达标

落实

3．放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。

达标

有标志

配置检测仪后逐步完善

进行中

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有定期安全检查记录。

不达标

科室应该自己进行检查，每月一次，要有检查记录

需要：

设备科完成

进行中

2．主管部门定期检查、指导安全管理。

不达标

设备科制定检查标准，定期检查

需要：

设备科完成

进行中

【Ａ】符合“Ｂ”，并

辐射水平符合有关规定或标准。

达标

设备科检查结果

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）