放射治疗三甲细则.docx

1、放射治疗三甲细则二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）（医疗管理组）评审标准评审要点达标情况4251依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和相关国家标准。42511具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实【】1有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。达标有诊疗科目复印件达标落实2机房建筑已取得国家的合格证书。达标有合格证书复印件、环评报告复印件达标落实3有定期的核准与校验。达标经咨询张主任，设备科有环评报告1月内检查总结进行中【】符合“”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反

2、馈，发现问题及时整改。不达标医务科需要进行检查、总结、反馈达标落实【】符合“”，并无超核准的“放射治疗”诊疗科目。达标医疗机构执业许可证副本42512放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。医务科（胡克清）、设备科、放疗科a达标落实【】1具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机1台、后装治疗机1台、模拟定位机1台、三维计划治疗系统1台、验证设备）。达标无后装机达标落实2放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配制许可证。达标有有许可证复印件达标落实3放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。达标证件齐全是否应该由设备科监管进行中【

3、】符合“”，并有主管部门监管。达标是否应该由设备科监管达标落实【】符合“”，并放射治疗设备使用符合规定。达标有使用维修记录42513具备开展放射治疗的基本技术。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实【】1根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。达标有放射治疗单和病历达标完善中2开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。达标适形放疗达到50%以上(放疗计划单、病历)2011年约54。4%，（161/296）,2012年约64。5%（205/318）。达标落实3放射治疗的基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法要

4、求。达标有操作规程达标完善中4对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。达标有LA技师培训及合格证书达标完善中5相关人员掌握相应的放疗的基本技术。达标有LA培训及合格证书3周内医务科制定检查标准，1月后检查进行中【】符合“”，并主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。未达标医务科每季度组织一次检查达标落实【】符合“”，并1放射治疗的基本技术管理符合规定要求达标有管理制度3周内医务科制定检查标准，1月后检查进行中2主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。不达标医务科每季度组织一次检查，三次检查后分析成效4252人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师

5、及技术人员按照规定取得相应资质。42521根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标完善中【】专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。达标有LA培训及合格证书1月内检查进行中【】符合“”，并主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。不达标医务科进行人员资质的检查、考核，达标完善中【】符合“”，并专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。达标科室人员名册42522有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。

6、实行授权管理。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实【】1有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。达标有各级人员职责及技术能力标准达标完善中2有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。达标有相应制度及程序科室继续教育计划制定中落实中3有继续教育计划。不达标月内完善科室继续教育计划达标完善中4相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。达标有职责默写记录落实措施制定中落实中【】符合“”，并1继续教育的措施落实到位。不达标月内完善继续教育计划需：培训及考核记录达标完善中2至少每年对技术能力进行评价与再授权。不达标有评价与再授权的制度及记录材料2周制定检查标准，月底进行检查总结进

7、行中3主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。不达标医务科进行检查，2月一次2周制定检查标准，月底进行检查总结进行中【】符合“”，并持续改进有成效。不达标医务科进行检查，2月一次，检查3个周期后总结分析成效4253有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。42531放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实【】1有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。达标有制度和流程 达标完善中2有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。达标有病历及放疗知情同意书达标落实

8、3有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。不达标有程序达标完善中4有对相关人员进行制度与程序的培训。不达标科室培训记录达标完善中【】符合“”，并1针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果达标有病历及知情同意书达标完善中2科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。不达标有检查总结3周内制定检查标准进行中3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标科内完善后，医务科从下个月开始检查达标完善中【】符合“”，并1放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。达标有病历及病程记录3周内科室进行满意度调查表的制定，然后开展工作落实中2患者及家属、

9、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。不达标需做满意度调查42532放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标落实【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。达标有调整放疗计划的相关程序达标落实2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。达标有病历及病程记录建立中落实中3有放射治疗后患者随访。不达标建立随访登记本完善中落实中4相关人员知晓上述程序与内容，并执行。不达标培训记录、考核记录完善登记后总结落实中【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施不达标完善检查整改措施

10、医务科3周内制定检查表格，1月后检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标医务科3周内制定检查表格，1月后检查，达标落实【】符合“”，并患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。达标见病历有沟通记录4254实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。42541有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。医务科（胡克清）、放疗科可达到B继续完善完善中【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。达标有职责、制度及流程。达标完善中2有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。不达标有培训计划和培训材料达

11、标完善中3相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。不达标考核材料达标完善中【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。不达标科室检查材料2周内医务科制定检查标准，5月开始检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标医务科制定检查标准，5月开始检查，每月一次，2周内医务科制定检查标准，5月开始检查进行中【】符合“”，并各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。不达标1.科室检查总结材料2.医务科检查材料3.检查三个周期后的成效分析42542对放射治疗有效果评价。医务科（胡克清）、放疗科可达到B达标落实【】1有放射治疗

12、效果评价的规范与流程。不达标有流程图疑难、危重症病例讨论本落实2开展疑难、危重症病例讨论。达标有（在病历中有记录），要建立疑难、危重症病例讨论本继续完善落实3有对放射治疗效果和毒副作用的评价。达标有（在病历中有记录）继续完善落实【】符合“”，并1根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。达标有措施2周内医务科制定检查标准，5月开始检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标医务科制定检查标准，5月开始检查完善调查数据落实中【】符合“”，并放射治疗效果提高。不达标需要有调查、数据4255有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执

13、行。42551有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B继续完善完善中【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。达标有制度继续完善落实2放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。达标有标识继续完善落实3放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。达标有联锁完成完善中4定期对相关人员进行制度与流程的培训。不达标培训记录完成完善中5相关人员知晓上述制度并执行。不达标考核记录设备科维修记录完善中【】符合“”，并有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。达标有维修记录设备科维修记录完善中有完整的使用、维护、检测、维修记录。达标有维修

14、检测记录检查完善中科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施不达标科室每年进行检查总结设备科2周内制定检查标准，5月开始检查进行中主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标设备科制定检查标准，每月检查达标完善中【】符合“”，并放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。达标有维修检测记录及机器使用记录42552有患者与工作人员放射防护制度。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标完善中【】1有患者与工作人员放射防护制度并落实达标有制度达标落实2有相关工作人员放射防护培训并有证书。达标有证书达标落实3工作人员佩戴个人放射剂量计。达标有设备4月底开始检查

15、，每月一次完善中【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。不达标近期完善检查医务科3周内制定检查标准，每季度检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。不达标医务科每季度检查放射防护用品是否足够，防护记录本完善中【】符合“”，并患者与工作人员放射防护达到100%。达标1.个人放射剂量监测报告2.放射防护用品4256有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。42561加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标落实【】1有放射治疗意外应急预案。达标有制度达标落实2有预防放

16、射治疗意外的处置措施、规范与流程。达标需完善达标落实3有对相关人员进行相关培训。达标有演练记录达标完善中4相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。达标有演练记录达标进行中【】符合“”，并1有放射治疗与核医学工作场所监测记录。达标需要设备科配置检测仪及材料达标完善中2有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。达标有制度达标完善中【】符合“”，并有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。达标有改进42562放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。医务科（胡克清）、放疗科可达到C达标进行中【】1有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。达标尽快到医务科存在复印件，

17、医务科全院培训资料未达标进行中2放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。达标有培训记录，需完善不达标未落实【】符合“”，并工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。不达标无（由医院统一安排）科室对本科室人员进行培训考核未落实【】符合“”，并放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。不达标需完善考核记录42563放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标落实【】1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。达标有设备科： 完善材料，配置检测设备进行中2定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。达标设备科：放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测报告达标落实3放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。达标有标志配置检测仪后逐步完善进行中【】符合“”，并1有定期安全检查记录。不达标科室应该自己进行检查，每月一次，要有检查记录需要：设备科完成进行中2主管部门定期检查、指导安全管理。不达标设备科制定检查标准，定期检查需要：设备科完成进行中【】符合“”，并辐射水平符合有关规定或标准。达标设备科检查结果（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）