电子病历评分标准.docx

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电子病历评分标准

电子病历系统功能应用水平分级评价

方法及标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：

未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：

部门内初步数据采集。

1.局部要求：

部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：

部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：

部门内数据交换。

1.局部要求：

医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：

部门间数据交换，初级医疗决策支持。

1.局部要求：

医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。

信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

2.整体要求：

（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。

（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。

）

（2）有多部门统一的医疗数据字典。

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。

（五）4级：

全院信息共享，中级医疗决策支持。

1.局部要求：

通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

2.整体要求：

（1）实现全流程信息计算机处理和共享。

患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。

（六）5级：

统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

1.局部要求：

各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。

各知识库信息能够共享。

信息系统为所有业务流程提供决策信息。

2.整体要求：

（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。

（2）提供智能化病历书写工具。

提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。

医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。

（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。

（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

（七）6级：

全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

1.局部要求：

各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。

业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。

2.整体要求：

（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。

医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。

（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。

（3）基本实现电子病历无纸化。

（八）7级：

完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。

能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。

能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。

四、评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。

对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：

1.电子病历系统功能状态；

2.电子病历系统有效应用范围；

3.电子病历系统应用的基础环境。

（一）局部功能状态评价。

1.评价项目：

根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。

2.局部功能状态评价方法：

就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。

各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

（1）电子病历系统功能评分。

对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。

根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

（2）电子病历系统有效应用评分。

按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。

对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

（二）整体应用水平评价。

依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。

五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法

综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。

医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：

（一）电子病历系统评价总分。

医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。

例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。

（二）基本项目实现情况。

必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。

例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。

（三）选择项目实现情况。

达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。

例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中，至少有13个选择项目达标，且这13个选择项目评分均必须超过2×0.5=1.0分。

六、评价标准

具体内容见附件3。

本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。

医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。

附件：

1.电子病历系统应用水平分级评价项目

2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求

3.电子病历系统应用水平分级评分标准

附件1

电子病历系统应用水平分级评价项目

项目序号

工作角色

评价项目

有效应用评价指标

1

一、病房医师

病房医嘱处理

按出院患者人次比例计算

2

病房检验申请

按住院检验项目人次比例计算

3

病房检验报告

按住院检验项目人次比例计算

4

病房检查申请

按住院检查项目人次比例计算

5

病房检查报告

按住院检查项目人次比例计算

6

病房病历记录

按出院患者人次比例计算

7

病房医疗知识库

按使用病房比例计算

8

二、病房护士

患者管理与评估

按使用病房比例计算

9

医嘱执行

按使用病房比例计算

10

护理记录

按出院患者人次比例计算

11

三、门诊医师

处方书写

按门诊处方数计算

12

门诊检验申请

按门诊检验项目人次比例计算

13

门诊检验报告

按门诊检验项目人次比例计算

14

门诊检查申请

按门诊检查项目人次比例计算

15

门诊检查报告

按门诊检查项目人次比例计算

16

门诊病历记录

按门诊人次数计算

17

门诊医疗知识库

按门诊科室数计算

18

四、检查科室

申请与预约

按总检查项目人次比例计算

19

检查记录

按总检查项目人次比例计算

20

检查报告

按总检查项目人次比例计算

21

检查图像

按有图像结果检查项目比例计算

22

五、检验处理

标本处理

按总检验项目人次比例计算

23

检验结果记录

按总检验项目人次比例计算

24

报告生成

按总检验项目人次比例计算

25

六、治疗信息处理

治疗记录

按治疗项目人次比例计算

26

手术预约与登记

按手术台次比例计算

27

麻醉信息

按手术台次比例计算

28

监护数据

按监护人次比例计算

29

七、医疗保障

血液准备

按输血人次比例计算

30

配血与用血

按输血人次比例计算

31

门诊药品准备与调剂

按处方数人次比例计算

32

病房药品配置

按出院患者人次比例计算

33

八、病历管理

病历质量控制

按出院患者人次比例计算

34

九、电子病历基础

病历数据存储

按已有记录时间考察

35

电子认证与签名

按系统数计算

36

病历数据访问控制

按系统数计算

37

系统灾难恢复体系

按系统数计算

附件2

电子病历系统应用水平分级评价基本要求

等级

内容

基本项目数

（项）

选择项目数

（项）

最低总评分

（分）

0级

未形成电子病历系统

--

--

--

1级

部门内初步数据采集

6

18/29

27

2级

部门内数据交换

11

13/24

60

3级

部门间数据交换，初级医疗决策支持

18

8/19

85

4级

全院信息共享，中级医疗决策支持

19

8/18

120

5级

统一数据管理，各部门系统数据集成

21

8/16

140

6级

全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持

24

6/13

170

7级

完整电子病历系统，区域医疗信息共享

24

6/12

210

注：

选择项目中“18/29”表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。

附件3

电子病历系统应用水平分级评分标准

项目序号

项目

代码

工作角色

业务项目

主要评价内容

评分

评价类别

1

01.01.0

病房医师

病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）

根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。

计算各级别人次数与全部出院病人数比例。

医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具

0

1

01.01.1

（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地

（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据

1

基本

1

01.01.2

医嘱通过网络传送给病房护士

2

基本

1

01.01.3

（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用

（2）能够获得药剂科的药品可供情况

（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示

3

基本

1

01.01.4

医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查

4

基本

1

01.01.5

（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库

（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示

（3）能够接收到处方点评的反馈

5

基本

1

01.01.6

（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能

（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能

6

基本

1

01.01.7

（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录

（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查

7

基本

2

01.02.0

病房检验申请（有效应用按住院检验项目人次比例计算）

统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。

计算各级别人次数与全部检验人次数比例。

医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具

0

2

01.02.1

（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单

（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据

1

2

01.02.2

（1）从字典中选择项目，产生检验申请

（2）下达申请同时生成相关的医嘱

2

2

01.02.3

（1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本

（2）检验申请能传送给检验科室

3

基本

2

01.02.4

（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示

（2）检验项目来自全院统一检验字典

4

2

01.02.5

（1）检验申请数据有全院统一管理机制

（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议

5

2

01.02.6

（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示

（2）可随时查看标本状态、检验进程状态

6

基本

2

01.02.7

在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考

7

基本

3

01.03.0

病房检验报告（有效应用按住院检验项目人次比例计算）

统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。

计算各级别人次数与全部检验人次数比例。

未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具

0

3

01.03.1

能通过磁盘或文件导入或查看检验结果

1

3

01.03.3

能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告

3

基本

3

01.03.4

（1）可获得检验科室报告数据

（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形

（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断

4

基本

3

01.03.5

（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系

（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示

（3）对于危急检验结果能够及时通知

5

基本

3

01.03.6

（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得

（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议

6

3

01.03.7

能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果

7

4

01.04.0

病房检查申请（有效应用按住院检查项目人次比例计算）

统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。

计算各级别人次数与全部检查人次数比例。

医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具

0

4

01.04.1

（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单

（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据

1

4

01.04.2

（1）从字典中选择项目，产生检查申请

（2）申请检查同时生成必要的医嘱

2

4

01.04.3

（1）检查申请能传送给医技科室

（2）申请时能够提示所需准备工作等内容

3

基本

4

01.04.4

（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项

（2）申请能实时传送到医技科室

（3）检查项目来自全院统一字典

4

4

01.04.5

（1）检查申请数据记录在统一管理机制中

（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议

5

4

01.04.6

（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示

（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约

（3）检查执行状态可实时查看

6

基本

4

01.04.7

能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告

7

基本

5

01.05.0

病房检查报告（有效应用按住院检查项目人次比例计算）

统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。

计算各级别人次数与全部检查人次数比例。

未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具

0

5

01.05.1

能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像

1

5

01.05.3

能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像

3

基本

5

01.05.4

（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像

（2）能够显示测量结果参考范围

4

基本

5

01.05.5

查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示

5

基本

5

01.05.6

（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得

（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议

6

5

01.05.7

能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等

7

6

01.06.0

病房病历记录（有效应用按出院患者人次比例计算）

统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数。

计算各级别病历数与全部出院人次数比例。

手工书写病历或仅使用计算机单机作为文字处理工具

0

6

01.06.1

（1）能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存

（2）病历记录在本病房内能够检索与共享

1

6

01.06.2

（1）能够通过诊断、手术等条件检索病历号

（2）能够获得护士的入出记录

2

6

01.06.3

（1）可使用计算机书写病历记录并在全院共享

（2）书写病历的时限可设置并能提示

3

6

01.06.4

（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2）病历记录能够全院共享

（3）可针对病历内容进行检索

4

基本

6

01.06.5

（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式

（2）提供插入检查检验结果功能

（3）可进行病历内容检索

（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理

（5）历史病历完成数字化处理并可查阅

5

基本

6

01.06.6

（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志

（2）有法律认可的可靠电子签名

（3）能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中

6

6

01.06.7

能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录的内容

7

基本

7

01.07.0

病房医疗知识（有效应用按使用病房比例计算）

统计达到“评分标准表”中各级别要求的科室数，计算各个级别科室数与科室总数的比例。

计算机中没有全院统一的医疗知识库

0

7

01.07.1

个人或病房内有独立的知识库软件

1

7

01.07.2

具有医师、护士共享的科室医疗指南

2

7

01.07.3

具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询

3

7

01.07.4

具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等

4

基本

7

01.07.5

（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库

（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容

5

7

01.07.6

在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容

6

7

01.07.7

能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等

7

基本

8

02.01.0

病房护士

病人管理与评估（有效应用按使用病房比例计算）

统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。

没有用计算机实现患者管理

0

8

02.01.1

手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录

1

8

02.01.2

患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享

2

基本

8

02.01.3

（1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录

（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享

（3）转科或出院时在系统中处理

3

基本

8

02.01.4

（1）处理入、出院、转科记录时具有核对功能

（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理

4

8

02.01.5

（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理

（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能

（3）书写入院评估时有智能模版

5

8

02.01.6

有患者入出转、检查等跟踪

6

8

02.01.7

（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等

（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理

7

9

02.02.0

医嘱执行（有效应用按使用病房比例计算）

统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。

护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等

0

9

02.02.1

（1）手工输入医嘱，产生执行单

（2）在本地记录医嘱和执行单数据

1

9

02.02.2

（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱

（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用

2

基本

9

02.02.3

（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享

（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生

3

基本

9

02.02.4

（1）医嘱执行记录全院共享

（2）在执行中实时产生记录

4

9

02.02.5

（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容

（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士

（3）完成医嘱执行的闭环信息记录

5

基本

9

02.02.6

（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对

（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对

（3）对高风险医嘱执行时有警示

6

基本

9

02.02.7

医嘱执行过程