消渴中医电子病历三甲要求.docx
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消渴中医电子病历三甲要求
首次病程记录
****年**月*日**:
**
患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：
患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：
窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：
无药物及食物过敏史。
查体：
体温：
℃
脉搏：
次/分
呼吸：
次/分
血压:
/mmHg
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。
舌质暗，苔白，脉沉细。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。
双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。
四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。
双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查：
随机血糖：
12.1mmol/L
心电图示：
窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：
患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。
症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。
此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：
此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：
既往“高血压病”病史近5年。
2、症状：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：
Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
4、辅助检查：
随机血糖12.1mmol/L,心电图示：
窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：
患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断：
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
2、完善相关检查。
3、中医治则：
益气养阴、活血化瘀
方药：
“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。
上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
****年**月*日**:
**责任主治医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。
血压:
160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示：
窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：
中医诊断:
消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：
1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。
本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。
2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师：
****年**月*日**:
**
患者辅助检查回报：
血常规示：
白细胞*10^9/L,红细胞*10^12/L；尿常规示：
尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:
葡萄糖mmol/L，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L；血流变示：
项偏高；余未见明显异常。
予口服，继续巩固治疗。
住院医师：
****年**月*日**:
**主任医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。
血压:
160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查:
随机血糖12.1mmol/L,心电图示：
窦性心律，正常心电图。
生化示:
葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：
中医诊断:
消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：
1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。
2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：
血脂异常。
主任医师：
入院记录
姓名：
[姓名]
出生地：
辽宁
性别：
[性别]
现住址：
年龄：
[年龄]
单位：
民族：
入院时间：
婚况：
记录时间：
职业：
病史陈述者：
患者及家属
发病节气：
可靠程度：
可靠
主诉：
口渴多饮3个月。
现病史：
患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：
窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。
病后无发热及恶心、呕吐，现患者：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
个人史：
出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。
月经史：
过敏史：
无药物及食物过敏史。
婚育史：
适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史:
否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：
36.5℃
脉搏：
70次/分
呼吸：
18次/分
血压:
160/100mmHg
一般情况：
神色：
神志清楚
形态：
形体适中，体位自如
语声：
明晰有力
气息：
平稳
舌象：
舌质暗，苔白
气味：
无特殊气味
脉象：
沉细
皮肤黏膜及淋巴结：
全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：
颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。
口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部：
双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，
静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：
右（cm）
肋间
左（cm）
2.0
Ⅱ
3.0
2.5
Ⅲ
6.0
2.5
Ⅳ
7.0
Ⅴ
8.0
注:
左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:
患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统:
四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：
患者[姓名],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症见：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳查体：
160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查：
随机血糖：
12.1mmol/L；
血常规：
尿常规：
肝功能：
肾功能：
胸DR示：
胸CT示：
头MRI示：
腹部超声示：
心电图：
窦性心律，正常心电图。
四诊摘要：
口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。
初步诊断：
中医诊断：
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
住院医师：
确定诊断：
中医诊断：
消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
确诊医师：
确诊日期：
****年**月**日
补充诊断：
中医诊断：
西医诊断：
补充医师：
***
补充日期：
****年**月**日修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
修订医师：
***
修订日期：
****年**月**日
首次病程记录
2012年02月7日11:
00
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
现病史:
患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、下肢轻度水肿，除用降糖药外，未用过其他药物。
近5天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。
现症见：
眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，无昏迷。
既往史：
“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。
过敏史：
否认食物及药物过敏史。
查体：
T：
36.2℃P：
90次/分R：
16次/分BP：
160/100mmHg
患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。
舌红，苔滑腻，脉细数。
全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/分，未闻额外心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常；脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。
四肢关节活动自如，双下肢浮肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
BMI:
22.35kg/㎡.
辅助检查：
空腹血糖：
11.0mmol/mL,尿蛋白：
1+。
中医辨病辩证依据：
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。
舌红，苔滑腻，脉细数。
四诊合参：
证属气阴两虚之消渴病肾病。
症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。
本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
证属气阴两虚之症。
中医鉴别诊断：
须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。
后者病因多为风邪，疮毒，水湿。
发病较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别
西医诊断依据：
1、病史：
“糖尿病”病史10余年
2、症状：
眼睑、双下肢水肿。
口渴多饮，乏力，懒言。
3、查体：
眼睑，双下肢水肿，BMI：
22.35Kg/㎡。
西医鉴别诊断：
当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、肾病。
糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。
中医诊断：
消渴病肾病气阴两虚
西医诊断：
1、糖尿病肾病
2、2级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。
2、完善相关入院检查。
3、中医治则：
滋肾固精、益肾培元。
方药：
四君子汤合二至丸加减：
黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g
上方日一剂水煎，早晚两次服。
拟明日投服。
4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。
甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
5：
调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。
7、向患者及家属交待病情及相关收费。
住院医师：
2012年02月08日08:
00今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果回报后，进一步决定治疗方案。
住院医师：
2012年02月08日09:
30责任主治医师查房记录
患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：
空腹血糖：
11.0mmol/mL,尿蛋白：
1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：
中医诊断：
消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：
1、糖尿病肾病；2、2级高血压极高危。
治疗:
治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。
甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。
嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
舌红，苔滑腻，脉细数。
四诊合参：
证属气阴两虚之消渴病肾病。
症因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之征。
本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。
证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。
后者病因多为风邪，疮毒，水湿。
发病较急，病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建议加入猪苓、车前子、益母草三味。
方剂如下：
黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、益母草利水消肿。
本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。
沙参、枸杞子旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
4、双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、莪术20g
红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子通络止痛，莪术破血止痛。
全方共用以治疗糖尿病肾病。
煎后大约40℃水温，双足浸泡20分钟。
主治医师：
2012年02月08日09:
30
遵照责任主治医师查房意见：
在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味，增加利尿消肿的功效，方剂如下：
黄芪20g沙参15g生地20g枸杞子15g白术15g茯苓15g党参15g女贞子15g当归15g旱莲草15g车前子15g猪苓15g
益母草15g
上方1剂水煎，早、晚2次服。
双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g桂枝20g透骨草15g白芥子20、
莪术20g
上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40℃时，浸泡熏洗20分钟。
住院医师：
2012年02月08日14:
00
血常规：
白细胞：
4.68×109/L,红细胞：
4.57×1012/L，中性粒细胞百分比：
58.9%，淋巴细胞百分比：
33.5%，血小板：
204×109/L，血红蛋白：
136g/L。
尿常规：
尿糖：
阴性，尿酮体：
阴性，尿隐血：
阴性，尿蛋白：
1+。
血脂：
胆固醇：
4.5mmol/L,甘油三酯：
1.7mmol/L，高密度脂蛋白：
1.13mmol/L，低密度脂蛋白：
2.21mmol/L.
血糖：
11.54mmol/L。
肾功：
尿素氮：
5.48mmol/L，肌酐：
46.7μmol/L，尿酸：
466.0μmol/L,胱抑素：
0.7mg/L.
离子：
钾：
4.76mmol/L，钠：
142.9mmol/L，氯：
106.2mmol/L，钙：
2.27mmol/L，
肝功：
谷氨酰氨基转移酶：
33.0U/L，碱性磷酸酶：
94U/L，丙氨酸氨基转移酶：
22.0U/L.
肝炎八项：
正常
甲功五项：
三碘甲状腺氨酸：
3.860pg/mL，四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素：
1.254uIU/mL，甲状腺过氧化酶抗体：
0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体：
3.740IU/mL.
胸部CT：
未见异常。
住院医师：
2012年02月09日15:
00
今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90mmHg，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。
天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。
全方共奏活血通络，调经止痛之功。
住院医师：
2012年02月10日15:
30
今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖15.5mmol/L，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。
住院医师：
2012年02月12日08:
00主任查房记录
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：
空腹血糖：
11.0mmol/mL,尿蛋白：
1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：
中医诊断：
消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：
1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。
治疗:
治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。
甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。
嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的
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