欧洲心脏病学会ESC发布心衰指南解读.docx

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欧洲心脏病学会ESC发布心衰指南解读

欧洲心脏病学会（ESC）发布心衰指南解读

一、指南更新要点

1.新概念 

  指南将心衰分成三种类型：

射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40％~49％）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）。

对三种心衰的诊断标准做出明确建议；

  2.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs，诺欣妥）适应证的推荐；

  3.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；

二、指南建议要点

（一）疑诊或确诊心衰患者影像学检查的建议

  1.疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。

（I类推荐，C级证据）；

  2.建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。

（I类推荐，C级证据）

  3.建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。

（I类推荐，C级证据）

  4.建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。

（I类推荐，C级证据）

  5.建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。

（I类推荐，C级证据）

  6.疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。

（I类推荐，C级证据）

  7.在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。

（IIb类推荐，C级证据）

  8.建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。

（I类推荐，C级证据）

（二）预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议

  1.建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（I类推荐，A级证据）

  2.无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（I类推荐，A级证据）

  3.吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生。

（I类推荐，C级证据）

  4.应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。

（IIa类推荐，C级证据）

  5.应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（IIa类推荐，B级证据）

  6.对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（I类推荐，A级证据）

  7.建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（I类推荐，B级证据）

  8.即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（IIa类推荐，A级证据）

  9.对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。

（I类推荐，B级证据）

  10.建议以下患者接受ICD治疗，以预防猝死、延长生命：

1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF≤30％）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30％）的患者。

（I类推荐，B级证据）

（三）症状性HFrEF患者（NYHAII–IV级）的药物治疗

  1.对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。

（I类推荐，A级证据）

  2.对于稳定的症状性HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂基础上应用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。

（I类推荐，A级证据）

  3.对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗仍有症状的HFrEF患者，建议使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。

（I类推荐，A级证据）

  4.伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议应用利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量（I类推荐，B级证据）；应考虑应用利尿剂治疗，以降低心衰患者的住院风险（IIa类推荐，B级证据）。

  5.对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，Sacubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。

（I类推荐，B级证据）

  6.经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数＜35％、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。

（IIa类推荐，B级证据）

  7.对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数＜35％、窦性心率≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。

此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。

（IIa类推荐，C级证据）

  8.不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗），以降低心衰住院和心血管死亡风险。

（I类推荐，B级证据）

  9.不能耐受MRA治疗的患者，经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治疗，以降低因心衰住院与死亡风险。

（IIb类推荐，C级证据）

  10.不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。

（IIb类推荐，B级证据）

  11.经过ACEI（或ARB）、β－受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。

（IIb类推荐，B级证据）

  12.有症状性的心衰患者，可考虑应用n－3多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。

（IIb类推荐，B级证据）

（四）症状性HFrEF患者（NYHAII–IV级）可能有害的治疗

  1.不建议心衰患者应用噻唑烷二酮类药物（格列酮类），因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。

（III类推荐，A级证据）

  2.不建议心衰患者应用因非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或环氧化酶（COX－2）抑制剂，因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。

（III类推荐，B级证据）

  3.不建议HFrEF患者使用地尔硫?

和维拉帕米，因为这些药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。

（III类推荐，C级证据）

  4.心衰患者联合使用ACEI和MRA时，不建议加用ARB（或肾素抑制剂），因可能增加肾功能不全与高钾血症风险。

（III类推荐，C级证据）

（五）心衰患者ICD建议

1.二级预防

  对于从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复者，以及预期良好功能状态生存＞1年者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险。

（I类推荐，A级证据）

2.一级预防

  对于符合下列条件的患者，建议ICD以降低猝死和全因死亡风险：

症状性心衰（NYHAII–III级），尽管接受≥3个月OMT但LVEF≤35％，预期良好功能状态生存＞1年，且：

  －IHD（40天内的心肌梗死病史除外）。

（I类推荐，A级证据）

  －DCM。

（I类推荐，A级证据）

  3.不建议40天内有心肌梗死病史的患者植入ICD，因为此时植入不能改善预后。

（III类推荐，A级证据）

  4.不建议症状严重、药物难以治疗、NYHAIV级的患者ICD治疗，除非患者准备CRT、植入心室辅助装置或心脏移植。

（III类推荐，C级证据）

  5.在更换电极前，应由经验丰富的心脏科医生对患者进行仔细评估，因为管理目标、患者需要和临床状态可能已经改变。

（IIa类推荐，B级证据）

  6.对于有心脏猝死风险的心衰患者，可考虑短期应用可穿戴ICD或将其作为植入装置的桥接。

（IIb类推荐，C级证据）

（六）心衰患者CRT建议

  1.符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：

窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35％。

（I类推荐，A级证据）

  2.符合下列条件的症状性心衰患者，应考虑CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：

窦性心律，QRS间期≥150ms，QRS波呈非LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35％。

（IIa类推荐，B级证据）

  3.符合下列条件的症状性心衰患者，建议CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：

窦性心律，QRS间期130－149ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35％。

（I类推荐，B级证据）

  4.符合下列条件的症状性心衰患者，可以考虑CRT以改善症状、降低发病率和死亡率：

窦性心律，QRS间期130－149ms，QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35％。

（IIb类推荐，B级证据）

  5.对于HFrEF患者，无论NYHA分级如何，若存在心室起搏适应证和高度房室传导阻滞，建议CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。

包括房颤患者。

（I类推荐，A级证据）

  6.合并房颤的心衰患者，OMT治疗后，NYHA心功能分级评估为III－IV级，LVEF≤35％、QRS间期≥130ms，应考虑植入CRT，以改善症状、减少致残率和致死率（CRT植入前需评估有能确保双心室夺获的方法或者患者可能恢复窦性心律）。

（IIa类推荐，B级证据）

  7.接受传统起搏器或ICD、尽管接受OMT但随后症状恶化，以及高比例右心室起搏的HFrEF患者，可考虑替换为CRT。

不适用于稳定性心衰患者。

（IIb类推荐，B级证据）

  8.QRS间期＜130ms的患者禁用CRT。

（III类推荐，A级证据）