西安市医疗保险医用材料明细表.docx
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西安市医疗保险医用材料明细表
附件
西安市医疗保险医用材料明细表
一、可报销医用材料
序号
类别
项目名称
规格
项目说明
报销办法及限价
（一）骨科材料
1
耗材（骨科材料--钉板系统）
尺骨钢板（尺骨近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的尺骨近端、髁及尺骨鹰嘴钢板和螺钉
4000
2
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（挤压螺钉）
个
按个限价，主要用于肌腱韧带的固定
3000
3
耗材（骨科材料--钉板系统）
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹
4
耗材（骨科材料--钉板系统）
肱骨钢板（肱骨干钢板）
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
耗材（骨科材料--钉板系统）
肱骨钢板（肱骨近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的肱骨近端及近端干骺端钢板和螺钉
6000
6
耗材（骨科材料--钉板系统）
肱骨钢板（肱骨远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的肱骨远端、肱骨髁及远端干骺端钢板和螺钉
5000
7
耗材（骨科材料--钉板系统）
半月板缝合套装
个
4000
8
耗材（骨科材料--钉板系统）
骨科钢丝
个
统筹
9
耗材（骨科材料--钉板系统）
骨元针
个
统筹
10
耗材（骨科材料--钉板系统）
医用冲洗器
个
1000
11
耗材（骨科材料--钉板系统）
锁骨钢板（锁骨钩钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉
3000
12
耗材（骨科材料--钉板系统）
锁骨钢板（锁骨解剖钢板）
套
按套限价，包括锁骨钩以外的锁骨钢板和螺钉
2300
13
耗材（骨科材料--钉板系统）
中足钢板
套
按套限价，包括舟状骨、楔形骨、距骨等中足部位的钢板和螺钉
6000
14
耗材（骨科材料--钉板系统）
尺骨钢板（尺骨远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的尺骨远端钢板及尺骨其他钢板和螺钉
4000
15
耗材（骨科材料--钉板系统）
桡骨钢板（桡骨近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的桡骨近端钢板和螺钉
4000
16
耗材（骨科材料--钉板系统）
桡骨钢板（桡骨远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的桡骨远端钢板及桡骨其他钢板和螺钉
4000
17
耗材（骨科材料--钉板系统）
指（掌）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的指（掌）骨钢板，以及舟骨钢板和螺钉
2500
18
耗材（骨科材料--钉板系统）
股骨钢板（股骨近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的股骨近端及干骺端钢板和螺钉
8000
19
耗材（骨科材料--钉板系统）
股骨钢板（股骨远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的股骨远端、股骨髁及干骺端钢板和螺钉
8000
20
耗材（骨科材料--钉板系统）
股骨钢板（股骨干钢板）
套
按套限价，包括各类型的股骨干钢板及股骨其他钢板和螺钉
7000
21
耗材（骨科材料--钉板系统）
髌骨钢板
套
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉。
2000
22
耗材（骨科材料--钉板系统）
胫骨钢板（胫骨近端钢板）
套
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材（骨科材料--钉板系统）
胫骨钢板（胫骨远端钢板）
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材（骨科材料--钉板系统）
胫骨钢板（胫骨干钢板）
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
6000
25
耗材（骨科材料--钉板系统）
腓骨钢板
套
按套限价，包括各类型的腓骨远端、近端钢板和螺钉
5000
26
耗材（骨科材料--钉板系统）
跟骨钢板
套
按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉
6000
27
耗材（骨科材料--钉板系统）
趾（跖）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的趾（跖）骨钢板和螺钉
2500
28
耗材（骨科材料--钉板系统）
骨盆（弧形）钢板
套
包括各类型的骨盆钢板和螺钉
统筹
29
耗材（骨科材料--钉板系统）
肋骨钢板
套
按套限价，包括各类型的肋骨钢板和螺钉
2000
30
耗材（骨科材料--钉板系统）
动力髋钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髋钢板和螺钉
4500
31
耗材（骨科材料--钉板系统）
动力髁钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髁钢板和螺钉
4500
32
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（加压钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指加压钢板和螺钉
3000
35
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（T形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指T形钢板和螺钉
4000
36
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（三叶钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指三叶钢板和螺钉
4000
37
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。
包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
40
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（支持钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指支持钢板和螺钉
6000
41
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（重建钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指重建钢板和螺钉
6000
42
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（直形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指直形钢板和螺钉
4000
43
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（环抱板）
套
按套限价，包括环抱臂板和螺钉
2500
44
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（钮扣型钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉
5000
45
耗材（骨科材料--钉板系统）
非指定部位钢板（带钢缆钴铬钼合金）
套
按套限价，包括钢板、螺钉
4500
46
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（空心螺钉）
个
1500
47
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（带线锚钉）
个
2000
48
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（门型钉）
个
2000
49
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（加压骨片针）
个
2000
50
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（带锁扣环扎线缆）
个
2000
51
耗材（骨科材料--钉板系统）
单独使用螺钉（单独绑扎钢绳）
个
2000
52
耗材（骨科材料--骨科其它材料）
骨水泥
包
统筹
53
耗材（骨科材料--脊柱材料）
椎体融合器
个
包括各类型的椎体融合器
5000
54
耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）
棘突间动态固定系统
套
按套限价
5000
55
耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）
脊椎后路钉板系统
套
按套限价，包括钢板和螺钉，后路侧块等
22000
56
耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）
脊椎后路钉棒系统
套
按套限价，包括棒、钩、横连、连接头、垫片和螺钉等
27000
57
耗材（骨科材料--脊椎后路内固定系统）
椎弓根动态固定系统
套
按套限价
5000
58
耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）
颈椎前路钉板系统
套
按套限价，包括钢板和螺钉
22000
59
耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）
胸腰前路钉板系统
套
按套限价，包括钢板和螺钉
25000
60
耗材（骨科材料--脊椎前路内固定系统）
胸腰椎前路钉棒系统
套
按套限价，包括棒、夹、横连、垫片和螺钉等
27000
61
耗材（骨科材料--人工关节）
髌骨关节
套
按套限价
16000
62
耗材（骨科材料--人工关节）
踝关节
套
按套限价
30000
63
耗材（骨科材料--人工关节）
指间关节
套
按套限价
10000
64
耗材（骨科材料--人工关节）
桡骨小头
套
按套限价
10000
65
耗材（骨科材料--人工关节）
腕关节
套
按套限价
17000
66
耗材（骨科材料--人工关节）
肿瘤膝关节
套
按套限价
30000
67
耗材（骨科材料--人工关节）
翻修膝关节
套
按套限价
30000
68
耗材（骨科材料--人工关节）
单髁膝关节
套
按套限价
16000
69
耗材（骨科材料--人工关节）
全膝关节
套
按套限价
25000
70
耗材（骨科材料--人工关节）
肿瘤髋关节
套
按套限价
30000
71
耗材（骨科材料--人工关节）
翻修髋关节
套
按套限价
30000
72
耗材（骨科材料--人工关节）
半髋关节
套
按套限价
15000
73
耗材（骨科材料--人工关节）
表面髋关节
套
按套限价
20000
74
耗材（骨科材料--人工关节）
全髋关节
套
按套限价，包括各类型的全髋关节含臼、头、柄等
20000
75
耗材（骨科材料--人工关节）
桡骨头
套
按套限价
10000
76
耗材（骨科材料--人工关节）
全肘关节
套
按套限价，包括带桡骨翼的肘关节
10000
77
耗材（骨科材料--人工关节）
半肩关节
套
按套限价，仅含肱骨头
10000
78
耗材（骨科材料--人工关节）
全肩关节
套
按套限价
15000
79
耗材（骨科材料--髓钉系统）
股骨髓内钉（股骨近端髓内钉）
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
7000
80
耗材（骨科材料--髓钉系统）
股骨髓内钉（股骨干髓内钉）
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
8000
81
耗材（骨科材料--髓钉系统）
非特指髓内钉
套
包括未指定部位的髓内钉
4000
82
耗材（骨科材料--髓钉系统）
尺骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
83
耗材（骨科材料--髓钉系统）
桡骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
84
耗材（骨科材料--髓钉系统）
踝关节髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
85
耗材（骨科材料--髓钉系统）
肱骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
5000
86
耗材（骨科材料--髓钉系统）
胫骨髓内钉
套
按套限价，包括主钉、锁钉、尾钉等
6000
87
耗材（骨科材料--髓钉系统）
股骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
5000
（二）介入材料
88
耗材（介入材料--动脉血管介入治疗材料）
灌注导管
个
统筹
89
耗材（介入材料--介入共用材料）
Y阀
个
包含Y接头等
统筹
90
耗材（介入材料--介入共用材料）
穿刺鞘
个
按套限价，包括动脉、静脉的各类型穿刺鞘、导管鞘、血管鞘等
220
91
耗材（介入材料--介入共用材料）
导引针
个
统筹
92
耗材（介入材料--介入共用材料）
经皮椎体成形术材料
套
按套限价，包括椎体扩张球囊导管、椎体成形器、椎体成形压力泵等。
用于椎体压缩性骨折
20000
93
耗材（介入材料--介入共用材料）
球囊导管
个
包括各种类型的球囊和球囊导管，如PTA导管，PTCA导管等
4000
94
耗材（介入材料--介入共用材料）
三通管
个
统筹
95
耗材（介入材料--介入共用材料）
微导丝
个
除脑血管介入以外微导丝
2300
96
耗材（介入材料--介入共用材料）
压力泵
个
700
97
耗材（介入材料--介入共用材料）
压力传感器
个
统筹
98
耗材（介入材料--介入共用材料）
压力延长管
个
包含压力连接管等
统筹
99
耗材（介入材料--介入共用材料）
压力注射器
个
包括环柄、三环注射器等
统筹
100
耗材（介入材料--介入共用材料）
造影导管
个
包括各类型的血管造影用导管
220
101
耗材（介入材料--介入共用材料）
造影导丝
个
包括各类型的血管造影用导丝、交换导丝、诊断导丝
500
102
耗材（介入材料--介入共用材料）
指引导管
个
包含各种指引导管（颅内血管用指引导管除外）
1200
103
耗材（介入材料--介入共用材料）
指引导丝
个
1200
104
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
颈动脉支架
个
包括颈动脉保护伞
11000
105
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
颅内动脉支架
个
用于颅内血管狭窄、脑梗，包括狭窄专用支架
11000
106
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
颅内血管选择性导管
个
包括用于颅内血管的各类型微导管、指引导管、可脱球囊微导管等。
6000
107
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
脑血管畸形专用导丝
个
神经介入的微导丝，包括Transend导丝等
2300
108
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
缺血导丝
个
用于颅内血管溶栓或放置支架
1000
109
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
溶栓导管
个
用于颅内血管，包含血栓消融器旋切导管和机械血栓切除术用导管等
1200
110
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
椎动脉球囊导管
个
4000
111
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
椎动脉支架
个
11000
112
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
组织胶水
个
统筹
113
耗材（介入材料--颅内血管介入材料）
脑血管畸形介入材料
套
包括各类型的弹簧圈，栓塞胶。
40000
114
耗材（介入材料--内窥镜材料）
取石球囊导管
个
统筹
115
耗材（介入材料--内窥镜材料）
取石网篮
个
包括输尿管、胆道取石网篮
统筹
116
耗材（介入材料--其他系统支架）
胆道支架
个
包括猪尾型、直线型、圣诞树型胆道支架
5000
117
耗材（介入材料--其他系统支架）
输尿管支架
个
1500
118
耗材（介入材料--其他系统支架）
消化道扩张球囊导管
个
统筹
119
耗材（介入材料--其他系统支架）
腔道导丝
个
统筹
120
耗材（介入材料--其他系统支架）
消化道支架
个
包括十二指肠、直肠、结肠、小肠支架
5000
121
耗材（介入材料--其他系统支架）
食道支架
个
包括食道覆膜支架和双层支架
5000
122
耗材（介入材料--其他系统支架）
气管支架
个
包括气管覆膜支架
5000
123
耗材（介入材料--外周血管介入材料）
肾动脉导丝
个
1200
124
耗材（介入材料--外周血管介入材料）
肾动脉指引导管
个
1200
125
耗材（介入材料--外周血管介入材料）
肾动脉支架
个
11000
126
耗材（介入材料--外周血管介入材料）
髂动脉支架
个
11000
127
耗材（介入材料--心脏介入材料）
射频消融施瓦兹鞘
个
1900
128
耗材（介入材料--心脏介入材料）
射频消融电极导管
个
包括大头、单极、双极、四极等规格的电极导管
10000
129
耗材（介入材料--心脏介入材料）
冷盐水灌注消融导管
个
用于房颤
10000
130
耗材（介入材料--心脏介入材料）
撕开鞘
个
500
131
耗材（介入材料--心脏介入材料）
心脏起搏器
个
包括起搏器和除颤起搏器
30000
132
耗材（介入材料--心脏介入材料）
心脏起搏器（双腔起搏器）
个
30000
133
耗材（介入材料--心脏介入材料）
心脏起搏器（单腔起搏器）
个
30000
134
耗材（介入材料--心脏介入材料）
起搏器电极及导线
个
包括单极、双极、冠状窦、左右心室电极等
2000
135
耗材（介入材料--心脏介入材料）
临时起搏器电极
个
2000
136
耗材（介入材料--心脏介入材料）
房间隔穿刺鞘
个
房颤用，含翻山鞘
1000
137
耗材（介入材料--心脏介入材料）
封堵器输送导管（输送长鞘）
个
1200
138
耗材（介入材料--心脏介入材料）
封堵器输送导管（输送钢缆）
个
1000
139
耗材（介入材料--心脏介入材料）
封堵器输送导管（封堵装载器）
个
600
140
耗材（介入材料--心脏介入材料）
封堵器
个
包括动脉导管未闭封堵器、房间隔缺损、室间隔缺损封堵器
10000
141
耗材（介入材料--心脏介入材料）
多电极球囊导管
个
用于心脏电生理，房颤的三维标测
4000
142
耗材（介入材料--心脏介入材料）
电生理导管
个
包括诊断用电生理导管及心内电生理导管
统筹
143
耗材（介入材料--心脏介入材料）
肺静脉电极导管
个
用于心脏电生理，包括各类型的肺静脉电极（导管）
统筹
144
耗材（介入材料--心脏介入材料）
标测电极导管
个
用于心脏电生理，包括各类型的标测电极（导管）
统筹
145
耗材（介入材料--心脏介入材料）
瓣膜成形球囊导管
个
用于心瓣膜，包括二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张导管
4000
146
耗材（介入材料--心脏介入材料）
封堵球囊导管
个
主要用于先心病
4000
147
耗材（介入材料--心脏介入材料）
房间隔穿刺针
个
房颤用
4000
148
耗材（介入材料--心脏介入材料）
测量球囊导管
个
主要用于先心病
4000
149
耗材（介入材料--心脏血管介入材料）
冠脉支架
个
各类型的冠脉支架，包括球囊膨胀性支架和自膨胀性支架等
11000
150
耗材（介入材料--心脏血管介入材料）
冠脉指引导管
个
PTCA指引导管
1200
151
耗材（介入材料--心脏血管介入材料）
冠脉指引导丝
个
PTCA指引导丝，包括铂金导丝，涂层导丝等
1200
152
耗材（介入材料--主动脉支架介入材料）
主动脉球囊导管
个
4000
153
耗材（介入材料--主动脉支架介入材料）
主动脉覆膜支架
个
包括胸主动脉、腹主动脉覆膜支架，分为直型和分叉型
60000
（三）普通材料
154
耗材（普通材料--呼吸）
吸痰管
个
包括封闭式吸痰管
统筹
155
耗材（普通材料--呼吸）
吸氧管（面罩）
个
包括各类型的吸氧管、吸氧面罩等
统筹
156
耗材（普通材料--呼吸）
气管插管
个
包括各类型的气管插管
统筹
157
耗材（普通材料--呼吸）
胸腔闭式引流瓶
个
统筹
158
耗材（普通材料--呼吸）
气管切开插管
个
统筹
159
耗材（普通材料--呼吸）
插管固定器
个
统筹
160
耗材（普通材料--呼吸）
气切套管
个
统筹
161
耗材（普通材料--麻醉）
麻醉气体吸附器
个
统筹
162
耗材（普通材料--麻醉）
麻醉机管路
个
包括与麻醉机连接的各类管路、氧气鼻导管、麻醉面罩、呼吸回路接头、口咽通气道等
统筹
163
耗材（普通材料--麻醉）
全麻包
个
统筹
164
耗材（普通材料--麻醉）
联合麻醉包
个
包括硬膜外联合套件、硬膜外麻醉包、麻醉穿刺包等
统筹
165
耗材（普通材料--麻醉）
三通延长管
个
统筹
166
耗材（普通材料--麻醉）
神经丛刺激针
个
统筹
167
耗材（普通材料--麻醉）
深静脉穿刺包
个
包括中心静脉穿刺包等
统筹
168
耗材（普通材料--泌尿）
引流袋、尿袋
个
统筹
169
耗材（普通材料--泌尿）
导尿管
个
统筹
170
耗材（普通材料--手术）
封闭创伤负压引流装置
个
不包括胸腔闭式引流瓶
统筹
171
耗材（普通材料--手术）
软组织扩张器
个
包括可视腹膜后腔扩张器、皮肤软组织扩张器等
统筹
172
耗材（普通材料--体表）
负极板
个
包括带线电刀负极板、高频电刀负极板等
统筹
173
耗材（普通材料--消化）
胃管
个
包括各类型的胃管、胃灌洗管、三腔双囊胃管
统筹
174
耗材（普通材料--消化）
负压引流器
个
统筹
175
耗材（普通材料--血液）
静脉导管
个
包括外周、中心静脉导管、上腔血透管、下腔血透管等
统筹
176
耗材（普通材料--血液）
三通管
个
三通旋塞、三通接头
统筹
177
耗材（普通材料--血液）
CRRT管路
个
统筹
178
耗材（普通材料--血液）
血液灌流器
个
包括炭肾
统筹
179
耗材（普通材料--血液）
血液透析器
个
包括各类型的透析器、滤过器等
统筹
180
耗材（普通材料--血液）
血液透析管路
个
统筹
181
耗材（普通材料--血液）
血液浓缩器
个
统筹
182
耗材（普通材料--血液）
血浆分离器
个
统筹
183
耗材（普通材料--血液）
肝素帽
个
统筹
184
耗材（普通材料--血液）
留置针
个
统筹
185
耗材（普通材料--血液）
动脉插管
个
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