护理病历范文.docx

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护理病历范文

李**，男性，65岁，农民。

主诉：

咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：

自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：

吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：

平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：

T:

38.7 ℃P:

100 次/min  R:

26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min   ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

WBC15.0*109/LN90%L10%

X线胸片：

肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：

ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2   8.35kPa

入院诊断：

（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阻塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据：

主观资料：

咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。

客观资料：

疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1诊断依据主观资料：

胸闷，气促，痰不易咳出。

客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。

血气分析7.35

2预期目标病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。

诊断依据主管资料：

气喘，容易疲劳，动则气急。

客观资料：

意识改变，嗜睡。

呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。

预期目标病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

（四）活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1诊断依据主观资料：

活动减少，易疲劳。

客观资料：

呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标病人活动耐力增加

（五）体温过高

与肺部感染有关。

1诊断依据主管资料：

发热1周。

客观资料：

体温38.7 ℃  右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L,N90%.

2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据主观资料：

咳嗽，气喘。

客观资料：

呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏

慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1诊断依据主观资料：

发热两周。

客观资料：

既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据主观资料：

气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。

客观资料：

桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】

护理诊断

护理措施

理论依据

效果评估

清理呼吸道无效

1．采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；

2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；

3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。

如意识不清，可协助气管内吸痰；

4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法

5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药

6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜

1有利于膈肌运动及咳嗽排痰

2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复

3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅

4湿润气道，促使咳嗽

5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量

6充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激

1.

1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；

2.

一周后呼吸音正常，啰音减少或消失

低效型呼吸形态

1遵医嘱使用解痉平喘药

2坐卧位，鼓励深呼吸

3吸氧1~2L/min

4评估生命体征，神志，呼吸的改变

5测动脉血气分析

1缓解支气管痉挛

2有利于膈肌下降

3提高动脉血氧分压

了解病情变化

4了解缺氧，二氧化碳潴留情况

病人主诉气急程度减轻

气体交换受损

1观察动脉血气的改变

2持续低流量吸氧

3卧床休息

4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响

5协助清除痰液

6深呼吸，有效咳嗽

1了解通气/血流改变程度，避免合并症

2改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸

3减少耗能

4有利于通气/血流改善，缺氧纠正

5维持气道通畅，增加换气量

6维持气道通畅

入院后动脉血气分析能维持在正常范围

活动无耐力

1鼻导管吸氧1~2L/min

2鼓励和帮助病人行有效咳嗽

3遵医嘱使用解痉

4指导缩唇，腹式呼吸

5协助制定合适的饮食计划

1提高动脉血氧分压，纠正低氧血症

2促进排痰

3缓解支气管痉挛

4加强膈肌运动改善通气

5增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量

2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻

体温过高

1遵医嘱给予抗生素治疗

2每4~6周测体温和观察生命体征

3提供舒适，洁净的环境

4必要时物理降温

5鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上

6做好皮肤，口腔护理

1使炎症尽快消失

2了解炎症情况，评估治疗效果

3促进恢复

4促进散热

5补充液体和电解质

6预防感染

1周内病人体温降至正常

知识的缺乏

1改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物

2季节变化期间注意保暖，预防感冒

3耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动

4有症状时及时用药

5嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识

1减少呼吸道刺激因素

2减少感染机会

3增强体质

4防止疾病进一步发展

5及时给予指导和帮助

出院前病人和家属懂得预防再感染的措施

睡眠形态紊乱

1睡前协助放松，取舒适坐卧位。

2低氧血症时吸氧

3睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物

4减少噪音，维持促进睡眠的环境

1促进睡眠

2防止缺氧

3消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰

4降低外来刺激

病人睡眠时间增加，质量提高

潜在并发症

1注意观察的呼吸形态

2了解两肺呼吸音是否相等

3给予合适体位和吸氧

4遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药

1气胸发生时呼吸困难加剧

2气胸时两侧呼吸音可不等

3是疾病引起的气急减轻

4改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外

无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理

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