临沂市河东区委托书检测委托书填写样本.docx

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临沂市河东区委托书检测委托书填写样本

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

内墙砖

样品数量

生产单位

规格型号

300*300*厚度

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、吸水率

2、抗热震性

3、断裂模数

吸水率：

用于部位：

三小间

样品状态：

表面平整，无缺角少棱，表面质量无缺陷

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

河砂

样品数量

40kg

生产单位

沂河

规格型号

中砂

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T14684-2011

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

400m2

40kg

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、颗粒级配

2、含泥量

3、泥块含量

4、堆积密度

用于部位：

基础、主体

样品状态：

可检

砂浆：

JGJ/T70-2009

混凝土：

GB/T50081-2002

混凝土配合比：

JGJ55-2011

砂浆配合比：

JGJ/T98-2010

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

水泥屋面瓦

样品数量

1组

生产单位

福建晋江

规格型号

305*400

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T14684-2011

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

400m2

40kg

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、抗冻性

2、抗渗性

3、吸水率

4、尺寸和表面质量

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

烧结屋面瓦

样品数量

1组

生产单位

福建晋江

规格型号

305*400

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、弯曲破坏荷载

2、抗冻性

3、吸水率

4、抗耐急冷热性能

5、抗渗性能

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

聚氯乙烯防水卷材（PVC）

样品数量

L类I型Ⅱ型

生产单位

临河防水

规格型号

3mm/4mm

工程名称

注册商标

临河

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB12952-2003

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

1500m3

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、不2、透水性

2、断裂伸长率

3、低温弯折性（-20℃）

4、拉伸强度

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

钢筋原材

样品数量

1组

生产单位

济钢

规格型号

二三级钢

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB1499.2-2007

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

300个

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉伸试验

2、弯曲试验

用于部位：

主体

样品状态：

表面无裂缝、结疤、无锈蚀

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

电渣压力焊/单面焊

样品数量

生产单位

济钢

规格型号

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

JGJ18-2003

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

300个

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉伸试验

用于部位：

标一层GZ240个接头

电渣压力焊样品状态：

焊包高度，接头弯折角，轴线偏移，符合要求，无烧伤缺陷

单面焊、双面焊样品状态：

焊缝表面平整，无裂纹，无气孔，无夹渣等缺陷

闪光对焊样品状态：

无横向裂纹，无明显烧伤，弯折角，轴线偏移，符合要求

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

碎石

样品数量

40kg

生产单位

马厂湖

规格型号

5-31．515-40

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T14685-2011

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

400m³

80kg

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、颗粒级配

2、堆积密度

3、含泥量、泥块含量

4、针片状颗粒含量

用于部位：

基础，主体

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

水泥

样品数量

12kg

生产单位

规格型号

P、C32.5级

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T17671-1999GB/T1346-2011

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

200t/500t

12kg

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、细度

2、凝结时间

3、安定性

4、强度

5、标准稠度用水量

6、胶砂流动度

用于部位：

基础、主体

样品状态：

可检

水泥出厂日期;×月×日

出厂编号：

进场吨数：

样品状态：

粉状无结块

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

聚乙烯丙纶防水卷材（TS）

样品数量

3m

生产单位

沂河防水

规格型号

FS2.07mm（0.60.21.0mm）

工程名称

注册商标

临河

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB18173.1-2006

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

5000m²

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉力

2、延伸率

3、不透水性

4、低温柔度（-20℃）

5、撕裂强度

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

粘土砖

样品数量

30块

生产单位

规格型号

240*115*53

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB5101-2003

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

15万块

30块

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、抗压强度

用于部位：

基础、主体

样品状态：

试件齐全，表面平整，无破损

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

机械连接

样品数量

1组

生产单位

济钢

规格型号

二，三级18

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

JGJ107-2010

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

500个

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉伸试验

用于部位：

标一层GZ500个接头

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

多孔砖

样品数量

30块

生产单位

规格型号

240*115*90

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB13544-2000

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

5万块

30块

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、抗压强度

用于部位：

基础、主体

样品状态：

试件齐全，表面平整，无破损

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

沥青复合脂柔性防水材料

样品数量

3m

生产单位

规格型号

3mm/4mm-5℃/-10℃

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

JC/T690-2008

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

1500m²

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉力

2、不透水性

3、低温柔度

4、耐热度（90℃）

性能：

Ⅰ/Ⅱ型

上表面材料：

聚乙烯模PE/细砂S/矿物粒（片）料M

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

回填土

样品数量

×个点

生产单位

规格型号

环刀法

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB/T50123-1999

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

100m²~500m²

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、干容重

2、含水率

用于部位：

基础回填

样品状态：

土质良好，颜色气味正常，无杂质

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

钢筋原材

样品数量

1组

生产单位

规格型号

6.5

工程名称

注册商标

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB1499.1-2008

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

60t

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉伸

2、冷弯

用于部位：

基础、主体

￠6.5济钢进场数量60t

样品状态：

表面无裂缝，结疤，无锈蚀

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省建设工程质量监督总站监制

产品（材料）检测委托书

年月日

委托单位

样品编号

样品名称

弹性体改性沥青防水卷材

样品数量

3m

生产单位

临河防水

规格型号

12mm/3mm/4mm

-20℃/-25℃

工程名称

注册商标

临河

见证单位

见证人

通讯地址

委托人

检测依据

GB18242-2008

检测类别

抽样要求

抽样地点

抽样基数

抽样数量

抽样人

抽样时间

工地

1500m²

1组

检测编号

检测项目及工程部位

检测项目：

1、拉力

2、耐热度（90℃）

3、低温柔度

胎基：

PY/G/PYG

性能：

Ⅰ/Ⅱ型

上表面材料：

聚乙烯模PE/细砂S/矿物粒（片）料M

用于部位：

屋面

样品状态：

可检

样品流向

受理人

说明：

1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。

2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。

3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。

4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。

5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。

6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

山东省