临沂市河东区委托书检测委托书填写样本.docx

1、临沂市河东区委托书检测委托书填写样本 产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称内墙砖样品数量生产单位规格型号300*300*厚度工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 吸水率2、 抗热震性3、 断裂模数吸水率： 用于部位：三小间样品状态：表面平整，无缺角少棱，表面质量无缺陷样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检

2、测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制 产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称河砂样品数量40kg生产单位沂河规格型号中砂工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据GB/T14684-2011检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地400m240kg检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量4、堆

3、积密度用于部位：基础、主体样品状态：可检 砂浆：JGJ/T 70-2009 混凝土：GB/T 50081-2002 混凝土配合比：JGJ 55-2011 砂浆配合比：JGJ/T 98-2010样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、

4、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称水泥屋面瓦样品数量1组生产单位福建晋江规格型号305*400工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据GB/T14684-2011检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地400m240kg检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、抗冻性2、抗渗性3、吸水率4、尺寸和表面质量用于部位：屋面样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、

5、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 烧结屋面瓦样品数量 1组生产单位福建晋江规格型号 305*400工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 弯曲破坏荷载2、抗冻性 3、 吸水率

6、4、 抗耐急冷热性能5、抗渗性能用于部位： 屋面样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 聚氯乙烯防水卷材（PVC）样品数量L

7、类I型型生产单位临河防水规格型号3mm/4mm 工程名称注册商标临河见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB12952-2003检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 1500m3 1组检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、不2、透水性 2、断裂伸长率 3、 低温弯折性（-20）4、 拉伸强度用于部位： 屋面样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备

8、份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 钢筋原材样品数量 1组生产单位济钢规格型号二 三 级钢 工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据GB1499.2-2007 检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 300个1组 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、拉伸试验 2、 弯曲试验用于部位： 主体样品状态：表面无裂缝、结疤、无锈蚀

9、样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 电渣压力焊/单面焊样品数量 生产单位济钢规格型号 工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托

10、人检测依据 JGJ18-2003检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 300个 1组检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、拉伸试验 用于部位：标一层GZ 240个接头 电渣压力焊样品状态：焊包高度，接头弯折角，轴线偏移，符合要求，无烧伤缺陷单面焊、双面焊样品状态：焊缝表面平整，无裂纹，无气孔，无夹渣等缺陷闪光对焊样品状态：无横向裂纹，无明显烧伤，弯折角，轴线偏移，符合要求 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在

11、分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称碎石 样品数量 40kg生产单位马厂湖规格型号 5-31515-40工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB/T14685-2011检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 400m 80kg检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、颗粒级配 2、 堆

12、积密度3、 含泥量、泥块含量4、 针片状颗粒含量用于部位： 基础，主体样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 水泥样品数量

13、12kg生产单位规格型号P、C32.5级 工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据GB/T17671-1999 GB/T1346-2011 检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 200t/500t 12kg检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、细度 2、 凝结时间3、 安定性4、 强度5、标准稠度用水量6、胶砂流动度用于部位：基础、主体 样品状态：可检水泥出厂日期;月日出厂编号：进场吨数：样品状态：粉状无结块样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样

14、品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 聚乙烯丙纶防水卷材（TS）样品数量 3m生产单位沂河防水规格型号 FS2.07mm(0.6 0.2 1.0mm)工程名称注册商标临河见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB18173.1-2006检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽

15、样数量抽 样 人抽样时间工地 5000m 1组检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 拉力2、 延伸率3、 不透水性4、 低温柔度（-20）5、撕裂强度用于部位：屋面 样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东

16、省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 粘土砖样品数量30块 生产单位规格型号 240*115*53工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB5101-2003检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 15万块 30块检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 抗压强度 用于部位： 基础、主体样品状态： 试件齐全， 表面平整，无破损样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有

17、分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称机械连接样品数量1组 生产单位济钢规格型号二，三级 18 工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据JGJ107-2010 检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 500个 1组检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 拉伸试验用于部位

18、：标一层GZ 500个接头 样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称多孔砖 样品数量 30块生产单位规格型号 240*115*

19、90工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB13544-2000检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 5万块30块 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 抗压强度用于部位： 基础、主体样品状态：试件齐全，表面平整，无破损 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方

20、确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 沥青复合脂柔性防水材料样品数量 3m生产单位规格型号 3mm/4mm-5/-10工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 JC/T690-2008检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地1500m 1组检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 拉力2、 不透水性3、 低温柔度4、 耐热度（90）性能：/型上表面材料：聚乙烯模PE/细砂S/矿物粒（片）料M用于部位：屋面 样品状态

21、：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 回填土样品数量个点 生产单位规格型号 环刀法工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托

22、 人检测依据 GB/T50123-1999检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地100m500m 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、干容重 2、 含水率用于部位： 基础回填样品状态：土质良好，颜色气味正常，无杂质样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一

23、式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 钢筋原材样品数量1组 生产单位规格型号 6.5工程名称注册商标见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB1499.1-2008检测类别抽样要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 60t1组 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、 拉伸2、 冷弯用于部位： 基础、主体 6.5 济钢 进场数量 60t样品状态：表面无裂缝，结疤，无锈蚀 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确

24、认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省建设工程质量监督总站监制产品（材料）检测委托书 年 月 日委托单位样品编号样品名称 弹性体改性沥青防水卷材样品数量 3m生产单位临河防水规格型号 12mm/3mm/4mm-20/-25工程名称注册商标临河见证单位见 证 人通讯地址委 托 人检测依据 GB18242-2008检测类别抽样

25、要求抽样地点抽样基数抽样数量抽 样 人抽样时间工地 1500m1组 检测编号检测项目及工程部位检测项目：1、拉力 2、 耐热度（90）3、 低温柔度胎基：PY/G/PYG性能：/型上表面材料：聚乙烯模PE/细砂S/矿物粒（片）料M用于部位： 屋面样品状态：可检 样品流向受理人说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2、样品按实验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3、当检测有分包项时，检测室应在分项后注明，由委托方书面确认。 4、若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6、本委托单一式四份，（存根、检测报告、随样品、委托人各一份）、 山东省