疾病控制慢病防治中心慢病系统有关问题客户描述版本.docx

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疾病控制慢病防治中心慢病系统有关问题客户描述版本

关于社区高血压、糖尿病患者管理系统操作的有关意见和建议

一、关于系统问题

1、查询、录入系统较慢。

系统右下角的弹出框在需要关闭的情况下关闭不了。

已建档的高血压、糖尿病患者，无法在新系统删除。

小护士提醒，5秒钟自动关闭

2、高血压、糖尿病患者无法准确统计。

如患病父母使用儿女医保卡开药时，将未患病的儿女自动登记为患者。

时有“幼儿高血压”，却无法删除。

不处理

3、会有其他社区的慢病病人出现在系统专案，清理出去了，过段时间又有新的其他社区的慢病病人出现。

慢病转档里，新加所属社区

4、慢病专案病人服药情况有填写但首页没有显示。

高血压专案里面填血糖值高于正常的话，填不上。

即高血压患者不能有血糖增高情况。

5、系统只能查询0-100岁的档案，一岁系统不能自动生成未婚。

6、病人的SOAP里面可输入实验室检查，但是下次看病时无法查看上次的检查结果。

待测试再决定

7、部分社康药品名添加后无法保存。

存在此问题

8、某人慢病专案结案后，花名册中仍有此人。

8-12不处理

9、专案花名册中会无故出现非慢病患者。

10、原罡正系统中居民健康档案的固定电话和手机号码未分类显示，而是连续在一起，造成数据混乱。

11、部分社康发现，A社区的慢病患者到B社区看病后，在B社区的慢病专

案列表内发现了这位患者，而B社区的慢病医生并未对该患者建立慢病专案。

12、后台每升级一次，社康的档案数据都会出现不同程度的变化，或更加完善

或有更多缺项，数据库不稳定。

二、关于系统周期性体检有关问题

1、周期性体检心率输入，只能是正常范围，低于或高于正常值，录入不了。

待测试，这个范围的上下限，是否是从字典取值

2、周期性体检，选择选项时点击选定内容，不是直接就能选定在框内。

操作比较繁和慢。

3、一个时间段内（一年、二年..）的周期性体检总数无法统计。

无统计功能

4、基本情况内少了项鼻部的检查。

辅助检查那块，只是很笼统的有几个其他辅助检查框框，没有分类。

只能把所有的B超，心电图血化验全部手工录入。

项目能细分一点就好了。

5、体格检查和辅助检查填写能否与周期性体检同步，避免填两次。

6、不能补录化验结果。

三、关于系统建议如下：

1、能列表显示每日就诊者花名册并显示血压值列。

再确认

2、建了专案的病人近3个月没有做随访的没提示；在花名册里面按照最后一次随访时间的先后排序，最后一次随访的时间越早就排在越前。

花名册显示每个患者已完成的随访次数，以便计算规范管理率。

3、专案花名册不能按年龄将所有页数的患者进行排序。

4、缺高危人群登记与管理。

5、建立了健康档案的居民自动筛出高血压、糖尿病患者，并在一列表体现，以统计社区患者，并显示是否建立了专案，以便统计需要管理的人数和计算管理率。

四、关于一些评估指标建议自动生成如下内容：

（一）报表

广东省慢病基本公共卫生服务信息报表

深圳市区：

盖章：

社区健康服务中心

35岁以上常住人口数

高血压管理

糖尿病管理

高血压患者人数

35岁以上居民首诊测血压人数

已管理人数

随访

次数

规范管理人数

血压达标人数

糖尿病患者人数

已管理人数

随访

次数

规范管理人数

血糖达标人数

合计

填表人：

负责人：

2011年月日

填表说明：

1、本报表数据为年累计数据，如2011年10月填报的是2011年1-9月的累计数据，以此类推。

2、“常住人口数”指辖区内35岁以上居住半年以上的户籍和非户籍居民人口数。

3、“高血压患者总人数”=辖区内35岁以上常住人口数*35岁以上人群高血压患病率20.9%

4、“糖尿病患病总人数”=辖区内35岁以上常住人口数*35岁常住人口的糖尿病患病率7.3%

5、“已管理人数”指建立了患者专案并纳入管理的高血压、糖尿病患者（纳入管理是指过去一年里最少随访了1次）。

“规范管理人数”指按照规范要求进行随访管理的患者数。

每年1、2月数据填写上一年年末的规范管理人数，例如：

2011年2月5日、3月5日上报的数据是2010年年末的数据。

每年3月份数据填写第一季度（1－3月份）至少随访1次的患者人数，例如：

2011年4月5日上报3月份数据就填写1－3月份内至少随访1次的全部高血压患者人数。

每年4、5月份数据填写第一季度规范管理人数，即与3月份数据相同。

每年6月份数据填写1－6月份两个季度中至少随访两次高血压患者数，例如：

2011年7月5日上报6月份数据就填写1－6月份内至少随访2次的全部高血压患者人数。

依此类推，填写后几个月对应人数。

6、随访次数：

本月进行随访的累计次数。

7、血压达标：

指六个月内最近一次测量血压时，血压控制在140/90mmHg以下。

血糖达标：

指六个月内最近1次血糖测量时血糖控制在糖尿病诊断标准以下。

8、35岁首诊测血压人数：

以年为单位，一年中首次到社康中心就诊的就为首诊，是累计数。

1、每月、每季度、每年分管理和规范管理统计患者情况。

管理：

35岁以上的高血压、糖尿病患者每年至少有一次随访。

高血压患者随访内容包括：

1.测量血压；2.询问患者症状和生活方式；3.评估是否存在危急症状；4.身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）；5.了解患者服药情况；6.根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；7.开展有针对性的健康教育。

糖尿病患者随访内容包括：

1.测量空腹血糖、血压并评估；2.询问患者疾病史、生活方式等；3.身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；3.了解患者服药情况；4.根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；5.开展有针对性的健康教育。

规范管理：

35岁以上的高血压、糖尿病患者每季度至少有一次面对面的随访，相关随访记录有更新，每年至少进行1次较全面健康体检。

高血压患者必检项目包括：

1.血压2.体重3.空腹血糖3.一般体格检查：

视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

糖尿病患者必检项目：

1.血压；2.体重；3.空腹血糖；4.一般体格检查：

视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。

有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。

2、每月、每季度、每年专案管理病人随访次数统计。

管理患者：

每年至少一次。

规范管理患者：

每季度一次。

3、每月、每季度、每年专案管理病人血压达标人数。

指六个月内最近一次随访时血压控制在140/90mmHg以下的人数。

4、每月、每季度、每年专案管理病人血糖达标人数。

指六个月内最近一次随访时血糖控制在诊断标准以下的人数（空腹血糖＜7.0mmol/L。

）

5、每月、每季度、每年35岁以上首诊测血压人数。

首诊测血压是指：

以年为单位，每年的第一次到社康中心就诊算首诊，是年的累计数。

（二）每月、每季度、每年高危人群登记及管理

慢性病高危人群为具有以下特征之一者：

①血压水平为130-139/85-89mmHg；

②现在吸烟者；

③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；

④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；

⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

随访管理内容：

1、动态监测危险因素指标变化：

体格测量：

体重、腰围、计算BMI、血压

实验室检查：

血糖、血脂

2、生活方式干预

食用油摄入量（克/日）、盐摄入量（克/日）、饮酒量（克/日）、身体活动（千步/日）、心理压力

（三）高血压分级分层定义

在高血压档案基本信息和检查信息要加入下列内容：

高血压患者危险分层信息表

一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断）

1高血压：

0=无1=有9=不详病程年

2糖尿病：

0=无1=有9=不详病程年

3心绞痛：

0=无1=有9=不详病程年

4脑卒中：

0=无1=有9=不详病程年

5心肌梗塞：

0=无1=有9=不详病程年

6一过性脑缺血（TIA）：

0=无1=有9=不肯定

7其他（如外周血管病、肾病等）：

0=无1=有（请说明）

二、早发心血管病家族史

（阳性定义为：

父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病）

8高血压：

0=否1=是9=不详

9脑卒中：

0=否1=是9=不详

10冠心病：

0=否1=是9=不详

11糖尿病：

0=否1=是9=不详

三、体格检查（阴影部分为必填内容）

12心率次/分钟

13血肌酐：

.μmol/L或.mg/dL

14心电图示左室肥厚：

0=否1=是9=未做

15尿蛋白：

0=阴性,1=+,2=++,3=+++

16心脏超声示左室肥厚：

0=否1=是9=未做

17视网膜病变：

0=未作1=阴性2=普遍或灶性狭窄3=出血、渗出、视乳头水肿

18此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？

收缩压□□□mmHg

舒张压□□□mmHg

危险分层因素如下：

（四）考核指标及说明

1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数估算：

辖区35岁以上常住人口总数×35岁以上常住人口高血压患病率20.9%。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的高血压患者人数×100％。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数估算：

辖区35岁以上常住人口总数×35岁以上常住人口糖尿病患病率7.3%。

5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。