疾病控制慢病防治中心慢病系统有关问题客户描述版本.docx

1、疾病控制慢病防治中心慢病系统有关问题客户描述版本关于社区高血压、糖尿病患者管理系统操作的有关意见和建议一、关于系统问题1、查询、录入系统较慢。系统右下角的弹出框在需要关闭的情况下关闭不了。已建档的高血压、糖尿病患者，无法在新系统删除。小护士提醒，5秒钟自动关闭2、高血压、糖尿病患者无法准确统计。如患病父母使用儿女医保卡开药时，将未患病的儿女自动登记为患者。时有“幼儿高血压”，却无法删除。不处理3、会有其他社区的慢病病人出现在系统专案，清理出去了，过段时间又有新的其他社区的慢病病人出现。慢病转档里，新加所属社区4、慢病专案病人服药情况有填写但首页没有显示。高血压专案里面填血糖值高于正常的话，填不

2、上。即高血压患者不能有血糖增高情况。5、系统只能查询0-100岁的档案，一岁系统不能自动生成未婚。6、病人的SOAP里面可输入实验室检查，但是下次看病时无法查看上次的检查结果。 待测试再决定7、部分社康药品名添加后无法保存。 存在此问题8、 某人慢病专案结案后，花名册中仍有此人。 8-12不处理9、 专案花名册中会无故出现非慢病患者。 10、原罡正系统中居民健康档案的固定电话和手机号码未分类显示，而是连续在一起，造成数据混乱。11、 部分社康发现，A社区的慢病患者到B社区看病后，在B社区的慢病专案列表内发现了这位患者，而B社区的慢病医生并未对该患者建立慢病专案。12、 后台每升级一次，社康的档

3、案数据都会出现不同程度的变化，或更加完善或有更多缺项，数据库不稳定。二、关于系统周期性体检有关问题1、周期性体检心率输入，只能是正常范围，低于或高于正常值，录入不了。 待测试，这个范围的上下限，是否是从字典取值2、周期性体检，选择选项时点击选定内容，不是直接就能选定在框内。操作比较繁和慢。3、一个时间段内（一年、二年.）的周期性体检总数无法统计。 无统计功能4、基本情况内少了项鼻部的检查。辅助检查那块，只是很笼统的有几个其他辅助检查框框，没有分类。只能把所有的B超，心电图 血化验全部手工录入。项目能细分一点就好了。5、体格检查和辅助检查填写能否与周期性体检同步，避免填两次。6、不能补录化验结果

4、。三、关于系统建议如下：1、能列表显示每日就诊者花名册并显示血压值列。 再确认2、建了专案的病人近3个月没有做随访的没提示；在花名册里面按照最后一次随访时间的先后排序，最后一次随访的时间越早就排在越前。花名册显示每个患者已完成的随访次数，以便计算规范管理率。 3、专案花名册不能按年龄将所有页数的患者进行排序。4、缺高危人群登记与管理。5、建立了健康档案的居民自动筛出高血压、糖尿病患者，并在一列表体现，以统计社区患者，并显示是否建立了专案，以便统计需要管理的人数和计算管理率。四、关于一些评估指标建议自动生成如下内容： （一）报表广东省慢病基本公共卫生服务信息报表深圳市 区： 盖章：社区健康服务中

5、心35岁以上常住人口数高血压管理糖尿病管理高血压患者人数35岁以上居民首诊测血压人数已管理人数随访次数规范管理人数血压达标人数糖尿病患者人数已管理人数随访次数规范管理人数血糖达标人数合计填表人： 负责人： 2011年 月 日填表说明：1、本报表数据为年累计数据，如2011年10月填报的是2011年1-9月的累计数据，以此类推。2、“常住人口数”指辖区内35岁以上居住半年以上的户籍和非户籍居民人口数。3、“高血压患者总人数”= 辖区内35岁以上常住人口数* 35岁以上人群高血压患病率20.9%4、“糖尿病患病总人数”=辖区内35岁以上常住人口数*35岁常住人口的糖尿病患病率 7.3%5、“已管理

6、人数”指建立了患者专案并纳入管理的高血压、糖尿病患者（纳入管理是指过去一年里最少随访了1次）。“规范管理人数”指按照规范要求进行随访管理的患者数。每年1、2月数据填写上一年年末的规范管理人数，例如：2011年2月5日、3月5日上报的数据是2010年年末的数据。每年3月份数据填写第一季度（13月份）至少随访1次的患者人数，例如：2011年4月5日上报3月份数据就填写13月份内至少随访1次的全部高血压患者人数。每年4、5月份数据填写第一季度规范管理人数，即与3月份数据相同。每年6月份数据填写16月份两个季度中至少随访两次高血压患者数，例如：2011年7月5日上报6月份数据就填写16月份内至少随访2

7、次的全部高血压患者人数。依此类推，填写后几个月对应人数。6、随访次数：本月进行随访的累计次数。7、血压达标：指六个月内最近一次测量血压时，血压控制在140/90mmHg以下。血糖达标：指六个月内最近1次血糖测量时血糖控制在糖尿病诊断标准以下。8、35岁首诊测血压人数：以年为单位，一年中首次到社康中心就诊的就为首诊，是累计数。 1、每月、每季度、每年分管理和规范管理统计患者情况。管理：35岁以上的高血压、糖尿病患者每年至少有一次随访。高血压患者随访内容包括：1.测量血压；2.询问患者症状和生活方式；3.评估是否存在危急症状；4.身体测量包括身高、体重、心率、腰围，计算体质指数（BMI）； 5.了

8、解患者服药情况； 6.根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预； 7.开展有针对性的健康教育。糖尿病患者随访内容包括：1.测量空腹血糖、血压并评估； 2.询问患者疾病史、生活方式等；3.身体检查包括身高、体重、心率、腰围，臀围、脉博，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；3.了解患者服药情况；4.根据患者血糖控制情况和临床表现，进行评估和分类干预；5.开展有针对性的健康教育。规范管理：35岁以上的高血压、糖尿病患者每季度至少有一次面对面的随访，相关随访记录有更新，每年至少进行1次较全面健康体检 。高血压患者必检项目包括 ：1.血压 2.体重3.空腹血糖 3.一般体格检查：视力、听

9、力、活动能力的一般检查。 有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。糖尿病患者必检项目：1.血压；2.体重；3.空腹血糖；4.一般体格检查：视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查 。有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。2、每月、每季度、每年专案管理病人随访次数统计。管理患者：每年至少一次。规范管理患者：每季度一次。3、每月、每季度、每年专案管理病人血压达标人数。指六个月内最近一次随

10、访时血压控制在140/90mmHg以下的人数。4、每月、每季度、每年专案管理病人血糖达标人数。指六个月内最近一次随访时血糖控制在诊断标准以下的人数（空腹血糖7.0mmol/L。） 5、每月、每季度、每年35岁以上首诊测血压人数。首诊测血压是指：以年为单位，每年的第一次到社康中心就诊算首诊，是年的累计数。（二）每月、每季度、每年高危人群登记及管理慢性病高危人群为具有以下特征之一者： 血压水平为 130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为 6.1 FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为 5.2 TC6.2mmol/L； 男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。随访管

11、理内容：1、动态监测危险因素指标变化：体格测量：体重、腰围、计算BMI、血压实验室检查：血糖、血脂2、生活方式干预食用油摄入量（克/日）、盐摄入量（克/日）、饮酒量（克/日）、身体活动（千步/日）、心理压力（三）高血压分级分层定义在高血压档案基本信息和检查信息要加入下列内容：高血压患者危险分层信息表一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断）1 高血压： 0=无 1=有 9=不详 病程 年2 糖尿病： 0=无 1=有 9=不详 病程 年3 心绞痛： 0=无 1=有 9=不详 病程 年4 脑卒中： 0=无 1=有 9=不详 病程 年5 心肌梗塞：0=无 1=有 9=不详 病程 年6 一过性脑缺血

12、（TIA）：0=无 1=有 9=不肯定7 其他（如外周血管病、肾病等）：0=无 1=有（请说明） 二、早发心血管病家族史（阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病）8 高血压： 0=否 1=是 9=不详9 脑卒中： 0=否 1=是 9=不详10 冠心病： 0=否 1=是 9=不详11 糖尿病： 0=否 1=是 9=不详三、体格检查（阴影部分为必填内容） 12 心率 次/分钟13 血肌酐： . mol/L或 . mg/dL14 心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做15 尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = +, 3 = +16 心脏超声示左室肥

13、厚：0=否 1=是 9=未做17 视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿18此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？ 收缩压mmHg 舒张压mmHg危险分层因素如下：（四）考核指标及说明1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。辖区高血压患病总人数估算：辖区35岁以上常住人口总数35岁以上常住人口高血压患病率20.9%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理的高血压患者人数100。3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区35岁以上常住人口总数35岁以上常住人口糖尿病患病率7.3%。5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。