《上海市中小企业服务绩效第三方评估自评报告》.docx
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《上海市中小企业服务绩效第三方评估自评报告》
附件2
上海市中小企业服务绩效第三方评估
服务机构（自评报告）
评估时间：
2019年1月1日-2019年12月31日
机构名称：
（盖章）
机构负责人：
填写日期：
一、服务机构概述
服务机构名称
统一社会信用代码
办公地址
机构成立时间
初次获得市级中小企业服务机构资质时间
（初次申报机构不填）
当前是否为独立法人
□是□否
单位性质
当前注册资本
万元
机构办公场地面积
平方米
法定代表姓名
身份证号
手机
联系人姓名
手机
电子邮箱
服务类别
□创业服务类□科技创新类□市场拓展类
□投融资服务类□商务服务类□知识产权类
□管理咨询类□法律服务类□人力资源类
□改制上市类
机构简介
（300字以内）
2019年度服务中小企业的总支出（万元）
其中，公益性的支出（万元）
机构总人数（人）
其中，中小企业服务专职人员数量（人）
仪器、设备数量台（套）
大专及以上学历或中级及以上技术职称专职人数
（不重复计算）
注：
（1）如非独立法人，需提供主要投资方名称、性质和投资比例；
（2）公益性支出指为服务中小企业而减免的费用，公式为：
按市场价或公司收费标准所需收取的费用-实际收取的费用，如有专项审计报告请提供。
二、当年度中小企业服务经验
日常服务内容
完成频次
（每月/每周/每日）
实际服务对象/数量
重点活动内容
活动模式
实际完成日期
活动地点
实际服务对象/数量
注：
本表内容需与上海市企业服务云平台服务项目一致。
三、运营管理情况
（一）最近三年获得的荣誉、机构社会影响力和组织能力情况
荣誉、资质、能力
名称
取得时间
颁发、认定或合作机构
国家级
荣誉称号
市级
荣誉称号
区级
荣誉称号
行业组织
荣誉称号
专利或软件
著作权等情况
获得专项
资金情况
集聚服务
资源情况
响应政府
活动情况
重大合作
项目
其他
注：
（1）荣誉、专利、软件著作权和专项资金为机构在2019年当年获得，需提供材料证明；
（2）集聚服务资源情况：
与其他服务机构合作，为中小企业提供服务（需提供相关合作协议复印件）；（3）响应政府活动情况：
积极参与市区两级主管部门组织的活动；（4）重大合作项目需在2019年当年进行中的项目，且能产生较大社会效益和影响力的项目，如协助市经信委筹办人工智能大会。
（二）组织结构
要求：
从事中小企业服务的专职部门、团队设置及职责分工等
部门名称
团队人员
职务
学历
职称
职责分工
（三）服务制度情况
是否通过管理体系认证
□是□否
制度类别
具体名称（如有体系认证，可不填下表）
服务管理方面
财务管理方面
人事管理方面
质量控制方面
收费标准方面
其他
（四）财务状况描述
要求：
对财务费用支出的项目及金额进行罗列，如有相关专项审计报告请在附件中提供
序号
服务类型
服务总支出
服务涉及的人员费用
服务涉及的软硬件投入费用
备注
（一）
日常服务内容
1
2
3
小计
（二）
重点活动内容
1
2
小计
合计
四、服务成效及规划
要求：
（1）未来服务规划：
可以分为近期计划和远期计划
（2）效益分析：
可以从经济效益和社会效益两个方面描述。
经济效益方面，相关中小企业从服务中受益情况，包括公益性服务提供情况，请尽量使用量化数据表示；社会效益方面，请简述服务带来的社会影响，如宣传报道、辐射面、行业影响等；上述如有案例请提供1-2个。
（3）存在问题及对策：
描述在服务中小企业的过程中存在的问题困惑、对策及建议。
五、真实性承诺
申报材料真实性承诺书
1、我单位提供的所有文件、资料都是真实、完整、有效的，如有不实，愿承担相应的法律责任；
2、自评报告递交后，我单位不会以任何形式干预后续进行的材料审查、绩效评估和成绩确定工作。
法定代表人签字：
公章：
年月日
注：
真实性承诺函不得擅自修改内容，需由法人签字并加盖单位公章。
六、所需提供的资料清单
要求：
以下内容需作为自评报告的附件一并提供
序号
资料清单内容
1
单位法人执照（证书）扫描件（律师事务所提供执业许可证扫描件）
2
相关荣誉、资质、专利、软件著作权、专项资金等证明的扫描件
3
中小企业服务机构证明的扫描件，如经信委下发的认定通知等
4
企业服务收费标准电子版
5
单位自有服务场地的产权证明或租赁场地的租赁合同扫描件
6
如有管理体系认证证书和公益性支出专项审计报告，需提供扫描件
7
专职服务人员社保缴费单（需显示缴费人员姓名）及资格证书
8
服务机构主要服务仪器设备及软件清单
9
重大合作项目证明材料，如委托书、合同等
10
提交不少于100家的企业服务清单（包括企业名称、联系人、联系方式等字段）
11
3家以上有效期内服务机构合作协议复印件
12
首次申报服务机构的单位需提供最近两年的财务报表或审计报告（不满两年的提供最近一年的相关资料）
填写说明：
（1）本报告分别以PDF和word两种格式的电子版本进行提交。
（2）其中PDF版本的报告封面、真实性承诺两部分需要加盖电子公章；若无电子公章，则将报告封面、真实性承诺两部分打印后加盖公章，扫描以jpg格式提交。
（3）本报告中出现的复印件及扫描件均以jpg格式提交。
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