最新最新宫颈癌诊断治疗标准修订版资料.docx

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最新最新宫颈癌诊断治疗标准修订版资料

宫颈癌规范化诊治及流程

一、范围

本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。

二、术语和定义

子宫颈癌（cervicalcancer）：

子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。

子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia）：

是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。

该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。

三、缩略语

CA125：

（carcinomarantigen）癌抗原125

CEA：

（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原

CIN：

（Cervicalintraepithelialneoplasia）宫颈上皮内瘤变

CTV：

（clinicaltargetvolume）临床靶区

FIGO：

（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics）国际妇产科联盟

LEEP：

（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure）宫颈环形电切术

PTV：

（planningtargetvolume）计划靶区

SCC：

（squamouscellcarcinomaantigen）鳞状细胞癌抗原

四、诊治流程

图1子宫颈癌诊断与治疗流程

五、诊断依据

（一）高危因素。

人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。

（二）症状。

最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。

（三）体征。

妇科检查是临床分期的最重要手段。

1．视诊

应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。

除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。

2．触诊

肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。

有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。

三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。

（四）辅助检查。

1．宫颈/阴道细胞学涂片检查它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告）。

宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统

报告格式：

a.说明标本量对诊断评价的意义

b.诊断总的范围

c.描述性诊断

标本量对诊断评价的意义：

评价满意

评价满意但是受限于---（具体原因）

评价不满意（具体原因）

诊断总的范围（最适的）：

正常范围内

良性细胞学改变：

见描述性诊断

上皮细胞异常：

见描述性诊断

描述性诊断：

良性细胞学改变

感染

-滴虫阴道炎

-真菌形态符合念球菌属

-以球形菌为主的阴道菌群失调

-微生物形态符合放线菌属

-细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染

-其它

反应性改变：

与下列因素有关的反应性细胞学改变：

-炎症（包括典型修复细胞）

-炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）

-放疗

-宫内节育器（IUD）的影响

-其它

上皮细胞异常：

鳞状上皮细胞：

·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*

·鳞状上皮内低度病变包括：

-HPV+*

-轻度非典型增生/CIN1

·鳞状上皮内高度病变包括：

-中、重度非典型增生

-原位癌CIS/CIN2和CIN3

·鳞状细胞癌

腺上皮细胞：

·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性

·未明确诊断意义的不典型腺细胞*

·子宫颈管腺癌

·子宫内膜腺癌

·子宫外腺癌

·腺癌，非特异性

·激素水平评估（只用于阴道涂片）

·与年龄和病史相符的激素水平模式

·与年龄和病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）

·不能评价的激素水平;特异性

CIN：

宫颈上皮内病变；CIS：

原位癌

*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或癌。

+HPV感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。

2．组织学检查

CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。

如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。

对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。

当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。

3．腔镜检查

（1）阴道镜：

对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。

在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。

（2）膀胱镜、直肠镜：

临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。

没有条件的单位转上级医院诊治。

4．影像学检查

由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。

用于子宫颈癌的影像检查方法包括：

（1）腹盆腔超声：

包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。

主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。

设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。

（2）腹盆腔CT：

平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。

CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。

（3）盆腔MRI：

软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。

同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。

（4）胸片及胸部CT：

主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。

（5）骨扫描：

仅用于怀疑有骨转移的患者。

5．肿瘤标志物检查

肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。

而在于治疗后的随访监测。

SCC：

宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。

因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是子宫颈癌中最常检测的标志物。

六、子宫颈癌及癌前病变的分类和分期

（一）子宫颈癌的组织学分类。

WHO子宫颈癌组织学分类（2003）

上皮性肿瘤

鳞状上皮肿瘤及其癌前病变

鳞状细胞癌，非特殊类型8070/3

角化型8071/3

非角化型8072/3

基底细胞样8083/3

疣状8051/3

湿疣状8051/3

乳头状8052/3

淋巴上皮瘤样8082/3

鳞状上皮移行细胞癌8120/3

早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌8076/3

鳞状上皮内肿瘤

宫颈鳞状上皮内肿瘤（CIN）3级8077/2

原位鳞状细胞癌8070/2

良性鳞状上皮病变

尖锐湿疣

鳞状上皮乳头状瘤8052/0

纤维上皮性息肉

腺上皮肿瘤及其癌前病变

腺癌8140/3

粘液腺癌8480/3

宫颈型8482/3

肠型8144/3

印戒细胞型8490/3

微小偏离型8480/3

绒毛腺型8262/3

子宫内膜样腺癌8380/3

透明细胞腺癌8310/3

浆液性腺癌8441/3

中肾管型腺癌9110/3

早期浸润性腺癌8140/3

原位腺癌8140/2

腺体不典型增生

良性腺上皮病变

苗勒氏管源性乳头状瘤

宫颈管内膜息肉

其他上皮性肿瘤

腺鳞癌8560/3

毛玻璃细胞亚型8015/3

腺样囊性癌8200/3

腺样基底细胞癌8098/3

神经内分泌肿瘤

类癌8240/3

非典型类癌8249/3

小细胞癌8041/3

大细胞神经内分泌癌8013/3

未分化癌8020/3

间叶性肿瘤和肿瘤样病变

平滑肌肉瘤8890/3

子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性8931/3

未分化宫颈管肉瘤8805/3

葡萄状肉瘤8910/3

腺泡状软组织肉瘤9581/3

血管肉瘤9120/3

恶性外周神经鞘肿瘤9540/3

平滑肌瘤8890/0

生殖道型横纹肌瘤8905/0

手术后梭形细胞结节

上皮和间叶混合性肿瘤

癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3

腺肉瘤8933/3

Wilms肿瘤8960/3

腺纤维瘤9013/0

腺肌瘤8932/0

黑色素细胞肿瘤

恶性黑色素瘤8720/3

蓝痣8780/0

杂类肿瘤

生殖细胞型肿瘤

卵黄囊瘤9071/3

表皮样囊肿9084/0

成熟性囊性畸胎瘤9080/0

淋巴造血组织肿瘤

恶性淋巴瘤（特殊类型）

白血病（特殊类型）

继发性肿瘤

（二）CIN的分级及子宫颈癌的分期。

目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）1994年会议修改的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。

子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO）分期

和TNM手术分期

局部淋巴结（N）

Nx：

局部淋巴结无法评估

N0：

没有局部淋巴结转移

N1：

有局部淋巴结转移

远处转移（M）

Mx：

远处转移无法评估

M0：

无远处转移

M1：

有远处转移

†无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质浸润深度不得超过5mm。

浸润深度的定义为测量邻近最表面的上皮乳头的上皮间质交界到肿瘤浸润最深点的深度。

脉管间隙受侵，不影响分期。

CIN分级

CIN1（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。

CIN2（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。