新生儿缺氧缺血性脑病.docx
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新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病的护理
松原市中心医院李菡
写在课前的话:
本课件介绍了新生儿缺血缺氧性脑病的病因、临床诊断、分度及治疗原则,详细讲解了新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现、护理措施及健康指导,学员通过本课件的学习,可以全面了解新生儿缺血缺氧性脑病的临床表现、预防与护理,通过掌握有效的护理措施,减少并发症的发生,提高患儿治愈率,降低病死率。
目录:
1、病因
二、临床表现
三、临床诊断和分度
四、治疗原则
五、护理目标
六、护理措施
七、健康指导
新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)是由于各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤,早产儿的发生率明显高于足月儿。
缺氧是发病的核心,其中围生期窒息是最主要的病因。
1、病因
1、缺氧:
是发病的核心,围产期窒息是最主要的病因。
反复呼吸暂停;严重的呼吸系统疾病;右向左分流型先天性心脏病。
2、缺血:
心跳停止或严重的心动过缓;重度心力衰竭或周围循环衰竭。
3、各种原因引起的宫内窘迫及围生期窒息,均可能成为引起HIE的原因。
4、母亲因素:
疾病,病理产科,吸烟吸毒,年龄过大过小。
5、产时因素:
脐带,胎位不正,难产、急产等不良助产药物。
6、胎儿因素:
过大过小,畸形,脐带绕颈,呼吸道阻塞,宫内感染。
7、新生儿因素:
肺炎,心血管疾病。
二、临床表现
1、多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史(Apgar评分1分钟<3,5分钟<6,经抢救10分钟后始有自主呼吸,或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者)。
2、意识障碍是本症的重要表现。
生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。
轻型仅有激惹或嗜睡;重型意识减退、昏迷或木僵。
3、脑水肿征候是围产儿HIE的特征,前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
4、惊厥:
多见于中、重型病例,惊厥可为不典型局灶或多灶性,阵挛型和强直性肌阵挛型。
发作次数不等,多在生后24小时发作,24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
5、肌张力增加、减弱或松软,可出现癫痫。
6、原始反射异常:
如拥抱反射过分活跃、减弱或消失,吸吮反射减弱或消失。
7、重症病例出现中枢性呼吸衰竭,有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。
HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要,是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。
三、临床诊断和分度
临床诊断依据:
1、具有明显的围产期窒息史。
见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状,如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。
2、病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。
根据病情不同分轻、中、重三度:
1、轻度:
过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性(抖动、震颤),拥抱反射活跃。
2、中度:
抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下,50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。
3、重度:
昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失,生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态,或为去大脑僵直状态。
四、治疗原则
预防重于治疗,一旦发现胎儿宫内窘迫,立即给产妇供氧,并准备新生儿的复苏和供氧,出生后让患儿平卧,头稍抬高,少扰动。
1、供氧根据病情选用各种供氧方法,保持血氧PaO2在6.6~5.9.31kPa(50~70mmHg)以上,PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下,但敢防止PaCO2过低,以免脑血流过少。
2、维持正常血压,避免血压过大波动,以保持脑血流灌注的稳定。
血压低时可用多巴胺(3~μg/kg/min连续静滴)和多巴酚丁胺(3~10μg/kg/min连续静滴),并监测血压。
3、纠正代谢紊乱轻型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通气后可得到纠正,只有在中、重度代谢性酸中毒时才用碳酸氢钠,剂量不宜过大,维持血pH在7.3~7.4。
低血压糖时静点滴10%葡萄糖,首剂2ml/kg,以后5ml/kg·h,维持血糖在2.80~5.04mmol/L(50~90ml/dl)。
由于窒息后脑啡呔增加,有人试用纳洛酮(naloxone)静脉点滴5~10μg/kg·h,至总量0.1mg/kg·d,以拮抗脑啡呔。
4、控制惊厥可用苯巴比妥负荷量15~20mg/kg静滴,12小时后用维持量3~5mg/kg·d。
5、控制脑水肿控制液体进入量在60~80ml/kg/d。
脱水剂可用甘露醇,每次0.5~0.75/kg,每4~6小时一次,但脱水剂不可过量。
脱水剂虽可减轻脑水肿,但不能减轻脑损伤。
五、护理目标
1、及时有效地控制惊厥,恢复颅内压。
2、每日供给所需热量和水分。
3、脑损伤减低到最小程度,不发生神经系统后遗症。
6、护理措施
1、呼吸功能护理
及时清除呼吸道分泌物,吸净鼻、口腔及咽喉中黏液和异物,保持呼吸道畅通。
(吸痰时动作要轻柔敏捷,吸引负压不超过0.02mPa,持续吸引时间不超过10秒,以免加重缺氧,黏膜损伤)。
可给予平卧位,头偏向一侧,以免分泌物反流气道加重窒息。
也可用肩枕使气道伸直,防止呼吸道受阻。
轻度HIE呼吸变化不明显,重症HIE病例可出现中枢性呼吸衰竭,在观察中如出现呼吸不规则、呼吸暂停,应立即吸入给氧(给氧过程中严密观察病情,确保用氧安全。
如果血氧分压(PaO2)6.67kPa(50mmHg)以下,应增加氧流量、吸痰、拍背、改变体位保持呼吸道通畅等有效措施。
同时给予呼吸兴奋剂,并通知医生抢救,建立有效呼吸和完善循环功能,尽量减少缺氧对脑细胞的损伤,这也是一项重要的预防措施。
2、给氧
(1)、方法HIE患儿因窒息都有不同程度的缺氧缺血症状,及时合理地给氧是纠正HIE的重要措施。
吸氧浓度的掌握对纠正缺氧有着重要作用。
因此,应根据病情变化调节氧流量和浓度。
轻度HIE可面罩给氧,重度HIE则用口呼吸机给氧,氧浓度约40%~50%为宜,压力开始约为15~20cmH2O,以后根据病情调整呼吸次数25~30次/min,吸气与呼气比例1.5∶1或1∶1。
待出现规则的自主呼吸,皮肤转红后可改用面罩供氧。
(2)、注意事项氧气治疗的目的是提高肺泡内氧浓度或氧分压,改善机体缺氧状态,吸氧过程中应注意以下几点:
①密切观察吸氧患儿的反应及病情变化,根据病情调节氧流量的浓度,足月儿一般氧浓度30%~40%,早产儿氧浓度25%~30%为宜,尤其早产儿不宜高浓度长时间吸氧。
缺氧纠正后,即停氧观察;②重度HIE患儿给予较高浓度吸氧时,吸氧的时间不宜过长,超过24~48h,浓度高于70%,可有氧中毒的危险,亦可引起中枢神经系统损伤。
为防止氧中毒的发生,可采取间断吸氧,可避免二氧化碳潴留使呼吸中枢受到抑制;③吸入的氧气要维持一定的温度;④吸氧过程中应保持呼吸道通畅,应及时清理呼吸道分泌物,保证吸氧管道的通畅,以达到有效的给氧目的;⑤给氧过程中应注意安全。
3、体温护理
HIE患儿窒息后机体各器官功能均可有损害,要维持机体内环境稳定和各器官的正常功能,在观察过程中应注意保持体温在正常范围内。
体温过高,脑细胞代谢增加,使其对缺氧更不能耐受;体温过低,脑血流减少,不利于脑细胞代谢的恢复。
保暖尤其重要:
胎儿应及时给予保暖,早产儿及低体重儿要放入暖箱中复温,维持体温在36~37℃。
暖箱应根据体重及日龄进行调节。
在暖箱中复温时,注意不能操之过急,避免升温过快过高导致肺出血,一般每小时提高箱温1℃,复温后腹部局部皮肤温度维持在36~37℃即可达到保温的效果。
在寒冷季节易并发硬肿症,对治疗及预后极为不利,因此对患儿喂奶、擦浴、换尿布等工作须在暖箱内完成,每4~6小时测体温1次,保持体温恒定36.5~37.3℃。
体温高者,即松包或减少盖被,并给予温水擦浴,或予以枕冰袋降温;如同时伴有惊厥,可给予水合氯醛保留灌肠。
体温不升、四肢冰冷的患儿给予热水袋保温。
4、营养护理
充足的热量和液量:
脑组织代谢所需能量主要靠血液中葡萄糖供应,因此使患儿血糖维持3.90~6.10mmol/L,并根据血糖调整输液速度,一般6~8mg/(kg·分),防止高血糖的发生。
急性期患儿应暂缓喂奶,即使有吸吮能力的患儿也应延缓喂奶时间,减少喂奶次数,营养从静脉给予,输注速度用微量泵控制8~12ml/小时,液体摄入量60~80ml/(kg·日)。
患儿病情稳定开奶后应注意观察患儿一般情况,如吞咽能力、吸吮能力、皮肤弹性,大便性质以及腹胀或呕吐等情况,并详细记录出入量,以供参考。
患儿吸吮能力差可给予鼻饲以保证热量的供给。
鼻饲前要抽胃液,观察胃管是否脱出。
鼻饲时注意食物的温度、注入速度应缓慢,防止发生呕吐。
喂奶后用少量温水冲胃管。
每周更换胃管一次。
注意维持水、电解质平衡,补充适量维生素。
5、神经系统症状观察及护理
由于新生儿大脑发育不成熟,脑组织的耗氧量却很高。
HIE患儿因窒息致脑缺氧缺血,既可有脑实质损害,也可合并颅内各个部分出血。
因此要密切观察神经症状(有无惊厥的表现)和监护各项生命体征:
护理中尽量减少可引起惊厥的诱因,如患儿有烦躁、尖叫等惊厥先兆立即处理,避免进一步发作。
如患儿出现眼球震颤或斜视、眨眼、吸吮、咀嚼、屏气、四肢摆动或强直性伸展,伴有呼吸暂停,面色发绀,局部或全身痉挛等惊厥症状时,应立即止惊,因频繁抽搐会加重脑细胞损伤。
保持患儿侧卧位,避免声光刺激,操作轻柔。
出现抽搐先兆时及时报告医生配合医生对症处理,常用药物为苯巴比妥钠、安定、水合氯醛,用药剂量要准确,注意观察用药后的效果,用药期间严密观察患儿反应、肌张力,防止呼吸抑制等不良反应。
6、预防感染
新生儿免疫功能差,抵抗力低,易发生交叉感染。
为此,要求做到减少室内人员,保持室内空气新鲜,房间定时消毒,开窗通风。
病室每日消毒1~2次/日,30~60分/次,并每个月空气培养2次。
工作人员接触患儿及进行各种操作均应无菌操作,接触患儿前后严格洗手。
吸氧用具如氧气管道、湿化瓶每日用消毒液擦拭,箱内用物每天更换并消毒,如有污染随时更换。
同时做好口腔,皮肤,脐部、臀部护理,每日用0.75%的碘伏棉签消毒脐部残端及脐轮,每次换尿布后清洁会阴和臀部,皮肤皱折处可涂紫草油或婴儿粉。
恢复期定时翻身,避免坠积性肺炎和褥疮的发生。
7、加强基础护理
(1)、维持适当的温湿度。
使用温箱时应密切注意温湿度的变化,根据患儿的出生天数及体重随时调节,确保安全。
(2)、保持环境安静。
重症HIE患儿应静卧3天,免洗澡,减少震动,抬高床头15°~30°,尽量少搬动头部,治疗、护理工作尽量集中进行以减少刺激。
(3)、严格执行消毒隔离,无菌操作制度,预防交叉感染,每天定时开窗通风,定时消毒,消毒液擦拭保温箱内外,工作人员接触患儿前后要洗手。
(4)、控制惊厥:
保持患儿侧卧位,避免声光刺激,操作轻柔,尽量减少对患儿的不必要操作。
(5)、患儿在监护室治疗期间,不能与家属接触,护士应向家属做好解释安慰工作,消除顾虑。
同时,在患儿病情稳定后,护士在治疗护理过程中,应多抚触患儿,以进行情感的交流。
7、健康指导
1、孕妇自怀孕之日起要到医院做产前检查,学会自测胎动,以便早期发现胎儿宫内缺氧。
一旦发现胎儿宫内窘迫立即给产妇供氧并准备新生儿复苏和供氧。
2、保持呼吸道通畅,患儿取平卧位头偏向一侧,密切注意有无抽搐先兆,如尖叫、兴奋、易激惹、斜视、四肢肌张力增高等,及时给予抗惊厥处理,避免抽搐发生。
3、对患儿应实行保护性隔离,护理患儿前后要认真洗手,严格执行消毒隔离。
4、保证营养,少量多次喂奶,提倡母乳喂养。
对于轻度窒息的患儿应指导母亲按需哺乳,对中、重度窒息的患儿,先禁食,待缺氧改善后再恢复喂养,无吸吮能力会吞咽的患儿用滴管喂奶,吞咽极差的患儿用胃管鼻饲喂养,以保证供给患儿充足的营养和水分,促进机体恢复。
5、定期随访,此病常见后遗症有脑瘫、脑积水、智力低下、癫痫等。
新生儿期以后的治疗与随访从2-3个月开始,必须坚持6个月,注意观察患儿眼神、四肢动作的协调能力、肌张力。
如有神经受损的表现,早期给予干预措施。
对病情控制后可能有后遗症的患儿,应指导家长早期帮助患儿进行功能训练,积极配合康复治疗。
6、心理护理贯穿于整个治疗护理过程,应耐心的做好家属的解释工作,解除不必要的惊慌和疑虑,减轻家属心理负担,利于协调医护人员的治疗工作,与家长沟通,讲解有关疾病知识及用药情况。
因重度缺氧缺血性脑病患儿50%愈后不良,可遗留不同程度永久性神经后遗症,因此,应指导家属密切注意患儿的生长发育情况,加强日常护理,如有异常变化及时随诊。
保持呼吸道的通畅是提高抢救成功率的重要措施。
在供氧前和供养的全过程保持了呼吸道的通畅,就为保证足够的通气量提供了先决的条件。
建立有效的静脉通道和严谨的输液管理,是保证药物的应用是治疗护理中的关键,按医嘱及时按需输入药物,保证药物的治疗效果,是为抢救成功提供保障。
HIE病情重,变化快,在护理中细致严密观察患者的病情变化,认真落实各项护理措施,使患儿得到精心的护理,减少了护理并发症的发生,就能提高抢救的成功率。
同时应做好家属的解释安慰工作,在治疗护理中取得家属的配合,指导家属及早对患儿进行早期干预治疗,可减少后遗症。
HIE虽然病情复杂多变化,但只要在护理工作中,加强责任心,认真细致地落实各项护理措施,就能大大地提高患儿的生存机会,降低病死率。
选择题
1、为缺血缺氧性脑病患儿吸痰时,吸引负压不超过()。
A.0.05mpa
B.0.02mpa
C.0.1mpa
D.0.03mpa
2、为轻度HIE患儿吸氧时氧浓度()为宜。
A.20%-30%
B.30%-40%
C.40%-50%
D.50%-60%
3、重度HIE患儿给予高浓度吸氧,时间不宜超过()。
A.24-48h
B.12h
C.48-72h
D.72h
4、HIE患儿因窒息致脑缺氧缺可有()的损害。
A.脑实质
B.大脑
C.小脑
D.脑垂体
5、重症HIE患儿平卧时应太高床头()度。
A.15-20
B.15-30
C.20-30
D.30-45
6、围产儿HIE的特征是()。
A.呼吸困难
B.吸吮反射消失
C.脑水肿
D.呼吸衰竭
7、中毒HIE患儿的表现有()。
A.深昏迷
B.肺张力消失
C.肺张力减弱
D.以上都是
8、中度HIE患儿的表现有()。
A.嗜睡
B.兴奋
C.易激惹
D.以上都是
9、HIE患儿病因中缺血的因素有()。
A.重度心率衰竭
B.周围循环衰竭
C.以上都是
D.以上都不是
10、患儿病情稳定开奶后应注意观察患儿一般情况,包括()。
A.吞咽及吸吮能力
B.皮肤弹性
C.大便性质
D.以上都是