卫生部十五项护理操作标准.docx
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卫生部十五项护理操作标准
卫生部十五项护理操作标准
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ﻩ
一、无菌技术
（一）无菌持物钳的使用法
1．目的：
取用或者传递无菌的敷料、器械等。
2．无菌持物钳的使用操作方法及评分标准:
１00分
项目
实 施要点
分值
扣分
得分
用物准备
2０分
１.护士准备：
衣帽整洁、洗手,戴口罩。
1０
２．用物准备:
无菌持物钳或持物镊、无菌镊子罐。
１0
操作程序
70分
1．评估操作环境是否符合要求。
10
２．检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消毒指示胶带及消毒指示卡是否变色及其有效期。
１0
3．打开无菌钳包，取出镊子罐置于治疗台面上。
25
４．取放无菌钳时,钳端闭合向下,不可触及容器口边缘,用后立即放回容器内。
２5
提问10分
目的及注意事项。
10
3．注意事项
（1）无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品,也不能夹取油纱布。
（２）取远处物品时,应当连同容器一起搬移到物品旁使用。
（3）使用无菌钳时不能低于腰部。
（4）打开包后的干镊子罐、持物钳应当4ｈ更换。
（二）戴无菌手套法
１．目的:
执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套,以保护患者，预防感染。
2．戴无菌手套操作方法及评分标准：
100分
项目
实 施 要点
分值
扣分
得分
用物准备
１５分
1．护士准备：
衣帽整洁、剪指甲,洗手,戴口罩。
10
２.无菌手套包或一次性无菌手套。
5
操作程序
75分
1.评估操作环境是否符合要求。
１０
2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破损、潮湿及其有效期。
10
3．取下手表,洗手。
１0
4.打开手套包，用滑石粉涂擦双手，放于包布外右上角。
１0
5．一手掀起手套袋开口处，另一只手捏住一只手套的翻折部分（手套内面），取出手套，对准五指戴上。
再用戴好无菌手套的手插入另一只手套翻折内面（手套外面），同法将手套戴好。
双手对合交叉调整手套位置,将手套翻边扣套在工作服衣袖外面。
可进行无菌操作。
一次性无菌手套操作方法同上。
2５
6．脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻转脱下。
再以脱下手套的手插入另一只手套内，将其往下翻转脱下。
1０
提问１０分
目的及注意事项。
10
3.注意事项
（1）戴手套时应当注意未戴手套的手不可触及手套的外面，戴手套的手不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。
（2）戴手套后如发现有破洞，及手套破裂或污染时,应当立即更换。
（３）脱手套时,应翻转脱下。
（三）取用无菌溶液法
1．目的：
保持无菌溶液的无菌状态。
2.取用无菌溶液操作方法及评分标准:
1０0分
项目
实 施 要 点
分值
扣分
得分
用物准备
20分
1.护士准备：
衣帽整洁、剪指甲，洗手,戴口罩。
1０
2.用物准备:
无菌持物钳及容器、无菌溶液、无菌棉签、纱布、消毒剂、贮槽、弯盘。
10
操作程序
75分
１.评估操作环境是否符合要求。
10
2．对所使用的无菌溶液进行检查、核对。
10
3．擦净瓶口及瓶体,核对标签上药名、浓度、剂量、失效期等,检查瓶盖是否松动,瓶身有无裂缝，无菌溶液有无变质、沉淀、变色、浑浊等。
10
4.从贮槽内夹取无菌容器，手托底部放于操作台上。
１0
５．启开瓶盖，用拇指、食指或用双手拇指于瓶签侧翻起瓶塞，用消毒液棉签消毒瓶口。
拉出瓶塞，手握标签面,先倒少量溶液于弯盘内,再由原处倒所需液量于无菌容器内,盖好治疗巾。
15
６.取用后立即盖好橡胶塞,消毒瓶塞边缘。
1０
７．记录开瓶日期、时间，已打开的溶液有效使用时间是２4ｈ。
１０
提问5分
目的及注意事项。
5
3．注意事项
（1）不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。
（2）已倒出的溶液不可再倒回瓶内。
（四）无菌容器使用法
1．目的：
保持已经灭菌的物品处于无菌状态。
2.无菌容器使用操作方法及评分标准：
10０分
项目
实施要点
分值
扣分
得分
用物准备20分
１.护士准备：
衣帽整洁、剪指甲，洗手,戴口罩。
10
２．用物准备:
无菌器械盒、无菌罐、贮槽等。
１０
操作程序
7５分
１.评估操作环境是否符合要求。
１0
2．打开无菌容器时,应当将容器盖内面朝上置于稳妥处，或者拿在手中。
15
3．用毕即将容器盖严,手不可触及容器的内面及边缘。
10
4.手持无菌容器时，应当托住底部。
15
5．打开容器时，避免手臂跨越容器上方。
1０
６.从中取物品时,应将盖子全部打开,避免物品触碰边缘而污染。
15
提问5分
目的及注意事项。
5
3．注意事项
（1）使用无菌容器时,不可污染盖内面、容器边缘及内面。
（2）无菌容器打开后,记录开启的日期、时间，有效使用时间为２4h。
（五）铺无菌盘法
1.目的：
将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区,放置无菌物品,以供实施治疗时使用。
２.铺无菌盘操作方法及评分标准:
100分
项目
实 施 要点
分值
扣分
得分
用物准备２0分
１.护士准备：
衣帽整洁、剪指甲，洗手,戴口罩。
10
2.用物准备：
治疗盘、无菌治疗巾、无菌持物钳及容器。
10
操作程序
75分
１．评估操作环境是否符合要求。
１０
2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示胶带及指示卡是否变色及其有效期。
10
3.打开无菌包，用无菌钳取出1块治疗巾,放于治疗盘内。
15
4.双手捏住无菌巾上层两角的外面,轻轻抖开,双折铺于治疗盘内,上层向远端呈扇形折叠，开口边向外。
1５
5．放入无菌物品后,将上层盖于物品上,上下层边缘对齐，开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次。
１5
6.记录铺盘日期及时间。
10
提问5分
目的及注意事项。
5
3.注意事项
（1）铺无菌盘区域及治疗盘必须清洁干燥，无菌巾避免潮湿。
（２）非无菌物品不可触及无菌面。
（3）注明铺无菌盘的日期、时间，无菌盘有效期为４h。
二、生命征监测技术
（一）体温的测量
１.目的:
（１）测量、记录患者体温。
（2）监测体温变化,分析热型及伴随症状。
2．体温测量操作方法及评分标准:
1０0分
项 目
实施 要 点
分值
扣分
得分
操作准备
1０分
1.护士准备:
衣帽整洁、洗手。
5
２．用物准备:
治疗盘内放已消毒的体温计，弯盘,纱布3块（一块放入弯盘垫体温计,一块擦体温计消毒液,一块擦腋下汗），记录本,笔,有秒针的表。
5
评估患者10分
１．询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的,取得患者的配合。
5
2.评估患者适宜的测温方法。
5
操作要点
65分
１.检查体温计是否完好,将水银柱甩至35度以下。
5
２．根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。
10
3.测腋温时擦干腋下汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。
测量5～１0min后取出。
15
4．测口温时将水银端斜放于患者舌下,闭口3min后取出。
15
5.测肛温时在肛表前端涂润滑剂,将肛温计的水银端轻轻插入肛门3～4cｍ,3min后取出。
用消毒纱布擦拭体温计。
15
6.读取体温数，消毒体温计。
５
指导患者
10分
1.告知患者测口温前1５~30miｎ勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计。
5
7.根据患者实际情况,可以指导患者学会正确测量体温的方法。
５
提问５分
目的及注意事项。
5
3.注意事项
（１）婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时,护理人员应当守侯在患者身旁。
（2）如有影响测量体温的因素时,应当推迟３0mｉn测量。
（３）发现体温和病情不符时，应当复测体温。
（4）极度消瘦的患者不宜测腋温。
（5）如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。
（二）脉搏的测量
1.目的：
（1）测量患者的脉搏，判断有无异常情况。
（2）监测脉搏变化,间接了解心脏的情况。
2.脉搏测量操作方法及评分标准:
1００分
项目
实施要点
分值
扣分
得分
操作准备
１0分
1．护士准备：
衣帽整洁、洗手。
5
2．用物准备：
记录本、笔、带秒针的表。
5
评估患者
１０分
询问、了解患者的身体状况。
5
向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。
5
操作要点
60分
2.协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或桌面。
10
3．以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中,以能感觉到脉搏搏动为宜。
15
4.一般患者可以测量3０s,脉搏异常的患者，测量1mｉn，核实后，报告医师。
15
５．短绌脉测量,应由2人同时测量，一人听心率,一人测脉率,两人应同时开始,由听心率者发出”起”与”停”口令,计数1miｎ，以分数式记录。
记录方法为心率/脉率/ｍiｎ。
2０
指导患者10分
1．告知患者测量脉搏时的注意事项。
5
2．根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。
５
提问10分
目的及注意事项。
10
３.注意事项
（１）诊脉前应使患者安静，如有剧烈活动,应先休息20min后再测量。
（2）不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易于患者的脉搏相混淆。
（3）对心脏病患者应测脉搏1ｍiｎ，对有脉搏短绌的患者，应由两人同时分别测量脉搏与心率１miｎ,以分数方式记录,即心率/脉率。
（4）除挠动脉以外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
（5）为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。
（三）呼吸的测量
１.目的:
（1）测量患者的呼吸频率。
（２）监测呼吸变化。
2.呼吸测量操作方法及评分标准：
10０分
项目
实施要 点
分值
扣分
得分
操作准备
10分
1.护士准备:
衣帽整洁、洗手。
５
２.用物准备：
记录本，笔,带秒针的表。
5
评估患者5分
询问、了解患者的身体状况及一般情况。
5
操作要点
75分
１.一般与测脉搏同时进行，诊脉后，检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势，以分散患者的注意力。
20
2．观察患者胸部或腹部的起伏,一起一伏为一次呼吸。
20
3.计数3０s,结果乘以２即得呼吸频率，并记录。
2０
4．当患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉丝置于患者鼻孔前,观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。
15
提问1０分
目的及注意事项
10
３．注意事项
（1）呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。
（2）如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等,需稳定后测量。
（3）呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1mｉn。
（四）血压的测量
1.目的:
（1）测量、记录患者的血压,判断有无异常情况。
（2）监测血压变化,间接了解循环系统的功能状况。
２.血压测量操作方法及评分标准：
10０分
项目
实施要点
分值
扣分
得分
操作准备
10分
1.护士准备:
衣帽整洁、洗手。
5
2.用物准备:
血压计、听诊器、记录本、笔。
5
评估患者
10分
1．询问、了解患者的身体情况。
5
2．告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。
５
操作要点
60分
1．检查血压计,向患者解释测量血压的目的，取得患者的配合。
5
2.协助患者采取坐位或卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。
5
3.驱尽袖带内空气,平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜,下缘距肘窝2～3cm。
5
４．打开水银槽开关,戴好听诊器，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并固定,向袖带内充气，至动脉搏动音消失,再加压使压力升高２0~３0mmHg,放气，使汞柱以４mｍＨg/ｓ的速度缓慢下降。
５
5.当从听诊器上听到第一次搏动,汞柱所指刻度为收缩压；继续放气，到搏动声突然变弱或消失,汞柱所指刻度为舒张压。
１0
6.测量完毕,驱尽袖带内的空气，拧紧阀门,解开袖带。
安置患者于舒适卧位，整理床单位。
1０
7．将血压计盒右倾4５°角，使水银回流槽内，关闭水银槽开关。
7
8.整理妥善后，将袖带放入血压计盒内的固定位置,关闭血压计并放回原处,协助患者穿好衣服，取舒适卧位。
８
9.将测得结果记录在记录本上，以分数式记录收缩压/舒张压。
5
指导患者
1０分
1．告知患者测血压时的注意事项。
５
2.根据患者实际情况,可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。
５
提问10分
目的及注意事项。
１0
3．注意事项
（１）保持测量者视线与血压计刻度平行。
（2）长期观察血压的患者，做到“四定”:
定时间、定部位、定体位、定血压计。
（３）按照要求选择合适袖带。
（4）若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服,以免影响测量结果。
（5）充气不可过猛、过高,防止水银外溢;放气不可过快过慢，以免读值误差。
（6）当动脉搏动音听不清或异常时,应分析排除外界因素,需重复测量时,应将袖带内气体驱尽,汞柱降至零点,稍等片刻后再测量。
（７）偏瘫患者测量健肢。
三、口腔护理技术
（一）目的:
1.保持口腔清洁,预防感染等并发症。
２.观察口腔内的变化,提供病情变化的信息。
3.保证患者舒适。
（二）常用漱口溶液：
根据口腔PH值、药理作用选用
名 称
作 用
适用的口腔PH
用途
生理盐水
清洁口腔,预防感染
中性
清洁口腔
朵贝尔溶液
轻微抑菌，除臭
中性
口腔轻度感染
0.02%呋喃西林溶液
清洁口腔，广谱抗菌
中性
清洁口腔
1%～3%过氧化氢液
遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭
偏酸性
口腔感染、出血、溃疡
1%～４%碳酸氢钠溶液
为碱性溶液，用于真菌感染
偏酸性
霉菌感染
2%~3%硼酸溶液
为酸性防腐剂，抑菌
偏碱性
细菌感染
0.１%醋酸溶液
用于铜绿假单胞菌感染等
偏碱性
细菌感染
（三）口腔护理操作方法及评分标准:
100分
项 目
实施 要点
分值
扣分
得分
操作准备
1０分
1.护士准备：
衣帽整洁、洗手,戴口罩。
5
2．用物准备:
治疗盘内放:
治疗碗2个（内放漱口液浸泡的棉球、压舌板、弯血管钳、镊子。
另一碗内盛温开水，吸水管）、弯盘、石蜡油、无菌棉签、手电筒、治疗巾、必要时备开口器。
根据患者病情选择口腔护理液。
5
评估患者
10分
1.询问、了解患者身体状况。
重点评估口腔黏膜情况。
5
２．向患者解释口腔护理的目的,取得患者的配合。
５
操作要点
65分
１.携用物至床旁，核对并评估患者,做好解释,以取得合作。
5
2．协助患者取平卧或侧卧位,头偏向一侧，面向护士。
3
3．取治疗巾围于颌下,弯盘放于患者口角旁。
2
4.湿润口唇、口角，用手电、压舌板检查口腔有无出血、溃疡及活动性义齿。
观察患者舌苔变化,分辨口腔气味。
5
５．协助患者漱口（清醒患者）。
３
6.嘱患者咬合上下齿,用压舌板撑开左侧颊部。
2
7．用弯血管钳夹取湿棉球,纵向擦洗左侧牙齿外侧面,按顺序由内洗向门齿。
5
8.同法擦洗右外侧面。
5
9．嘱患者张开上下齿,按顺序擦洗牙齿左上内侧，左上咬合面,左下内侧，左下咬合面,均由内洗向门齿。
7
１0．以弧形擦洗左侧颊部。
3
11.用同法擦洗右侧。
7
12.擦洗硬腭部、舌面及舌下（口述勿触及咽部，以免引起恶心）。
清醒患者操作前嘱患者如有不适可抬手示意。
５
１3．擦洗完毕，协助清醒患者用吸水管吸漱口水漱口,撤去弯盘。
擦净口周围及口唇,必要时口腔用药。
3
1４．用手电检查口腔是否擦洗干净,有无棉球遗留。
3
15.撤去治疗巾,分类整理用物，洗手并做好记录。
3
16．安置患者取舒适卧位,整理床单位。
询问患者对操作的感受,了解患者的满意程度。
4
指导患者
10分
1.告知患者在操作过程中的配合事项。
5
2.指导患者正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸。
5
提问５分
目的及注意事项。
5
（四）注意事项
1．擦洗过程中动作要轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤黏膜及牙龈，对有凝血功能障碍的患者,应当特别注意。
2．昏迷患者需用开口器时,应从臼齿处放入。
牙关紧闭者不可使用暴力使其张口,以免造成损伤。
擦洗时需用血管钳夹紧棉球，每次1个,防止棉球遗留在口腔内。
棉球不可过湿，以防患者将液体吸入呼吸道。
3.长期应用抗菌素者，注意观察有无霉菌感染。
4.有活动义齿者，应取下，用冷水刷洗干净,患者漱口后戴好。
暂时不用时,可浸泡于清水中,每日更换清水。
义齿禁用热水或消毒液浸泡。
5.护士操作前后应当清点棉球数量。
四、鼻饲技术
（一）目的：
对不能经口进食的患者,从胃管灌入流质食物，保证患者摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。
（二）鼻饲操作方法及评分标准:
1０0分
项目
实施要点
分值
扣分
得分
操作准备
10分
1．护士准备:
衣帽整洁、洗手，戴口罩。
5
２．用物准备:
①插管用物：
治疗盘内放：
治疗碗、压舌板、镊子、胃管、５０～100mｌ注射器或注吸器、纱布、治疗巾；石蜡油球、棉签、胶布、别针、橡皮圈或夹子、弯盘、听诊器、手电筒、温开水、水杯、鼻饲饮食（20０mｌ,温度为3８~40℃）；②拔管用物：
治疗盘内放汽油、乙醇、棉签、纱布。
5
评估患者
10分
１.询问患者身体状况，了解患者既往有无插管经历；向患者解释,取得患者合作。
５
2．评估患者鼻腔状况,包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等，既往有无鼻部疾患。
5
操作要点
65分
1．携用物至患者床旁,核对并评估患者,清醒患者做好解释,取得患者合作,协助患者取舒适卧位,颌下铺治疗巾。
5
２．备好两条胶布放妥，治疗碗内放入温开水。
3
3.检查并用湿棉签清洁鼻腔。
２
4.检查胃管是否通畅,测量插管长度（成人45~55cm婴幼儿为14~１8ｃm）,并做好标记。
即患者发际至剑突或由鼻尖经耳垂到剑突的距离。
3
5.用石蜡油润滑胃管前端,一手持纱布托住胃管，另一手持镊子夹住胃管前端（5~6cm），沿一侧鼻孔缓缓插入,至咽喉部（１4～16cm）时,嘱患者做吞咽动作,同时迅速将胃管插入。
1０
6．如患者出现恶心时，应暂停片刻,嘱患者深呼吸或吞咽动作,随后迅速将胃管插入。
３
7.如插入不畅时,应检查胃管是否盘在口中。
2
８.如发现患者呛咳,呼吸困难,发绀等情况，表示误入气管,应立即拔出,休息片刻后重插。
如有患者流泪、流鼻涕及时擦干擦净，并安慰患者。
5
9．昏迷患者在插管前，应将患者头部后仰，当胃管插入１5ｃm（会厌部时），以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄。
４
10.证实胃管在胃内后,用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。
5
10．鉴别胃管是否在胃内的方法:
①胃管末端接注射器抽吸,有胃液抽出;②置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入１0mｌ空气，听到气过水声;③当患者呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出。
5
11.以一手折起胃管末端加以固定,另一只手以灌食注射器抽吸少量温开水注入胃内,再缓缓注入流质或药液，注入量不超过20０ｍl,再注入少量（20～5０ｍl）温开水。
用营养泵持续滴入时,将流质饮食放在专用容器内,滴注端接胃管。
可连续滴注。
5
1２．注食毕将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夹紧,用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上。
3
14.协助患者取舒适卧位，整理用物,所有用物每日消毒１次。
3
１5．整理用物和床单位。
询问患者有无腹胀及腹部不适的感觉。
2
16．拔管：
携拔管用物至患者床旁。
将弯盘置于患者颌下，揭去固定的胶布，将胃管末端夹紧放于弯盘内。
用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时迅速拔出,以免液体滴入气管。
拔出后将胃管盘起放在弯盘中,协助患者漱口,清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹,整理床单位及用物,协助患者取舒适体位。
5
指导患者
１0分
1.告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。
2
２．告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。
3
3．指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。
3
４.指导患者在带管过程中的注意事项,避免胃管脱出。
2
提问５分
目的及注意事项。
５
（三）注意事项
1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等,表示误入气管，应立即拔出，休息片刻重插。
2.昏迷患者插管时，应将患者头向后仰，当胃管插入会厌部时约1５cｍ,左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管端沿后壁滑行，插至所需长度。
３.每天检查胃管插入的深度，鼻饲前检查胃管是否在胃内,并检查患者有无胃潴留,胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。
4.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入,鼻饲前后均应用20ｍl水冲洗导管,防止管道堵塞。
5.鼻饲混合流食，应当间接加温,以免蛋白凝固。
6.对长期鼻饲的患者,应当定期更换胃管。
五、氧气吸入技术
（一）目的：
提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度,纠正缺氧。
（二）中心供氧鼻塞吸氧操作方法及评分标准:
100分
项 目
实施 要点
分值
扣分
得分
操作准备10分
1．护士准备：
衣帽整齐、洗手、戴口罩。
5
２.用物准备:
一次性吸氧管两根,供氧系统氧气吸入器一套,治疗盘：
弯盘一个、棉签、用氧记录单、治疗碗一个、无菌蒸溜水。
５
评估患者10
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