见证取样单.docx
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见证取样单
材料见证取样送检委托单（十二）
编号：
委托单位
马鞍山市政建设有限责任公司
工程名称
环山路东段（宣水路）I标道路工程
工程编号
建设单位
宣城市市政工程管理局
见证员及上岗证号
联系电话
监理单位
安徽省建设监理有限公司
取样员及上岗证号
联系电话
施工单位
马鞍山市政建设有限责任公司
样品名称
送样日期
代表或使用工程部位
原土样标准击实试验报告编号
设计压实度
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
检测项目（执行标准）
1
19
检测项目:
□样品含水率□样品干密度
□压实度□其它
检测依据:
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
□JGJE40-2007《公路土工试验规程》
□其它
2
20
3
21
4
22
5
23
6
24
7
25
8
26
9
27
10
28
收费方式
□现金□合同
□记帐
11
29
12
30
总试验费
13
31
14
32
试验费确认人
15
33
16
34
收费员收费确认
17
35
18
36
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）：
单位（盖章）：
日期：
送样员（签字）：
日期：
检测单位收样员（签字）：
接受日期：
说明
1、本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。
2、见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。
3、本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
4、本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。
5、咨询电话：
传真：
材料见证取样送检委托单（十二）（环刀干密度检测）
编号：
委托单位
安徽长华建设有限公司
工程名称
宣城市景德路
工程编号
建设单位
宣城市希达建设投资有限责任公司
见证员及上岗证号
联系电话
监理单位
宣城市诚信监理有限公司
取样员及上岗证号
2000185
联系电话
施工单位
安徽长华建设有限公司
样品名称
环刀取土
送样日期
代表或使用工程部位
22+60～23+20全幅路基土方填筑
原土样标准击实试验报告编号
设计压实度
87%
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
检测项目（执行标准）
1
22+60
+15
22.51
19
检测项目:
□样品含水率□样品干密度
□压实度□其它
检测依据:
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
□JGJE40-2007《公路土工试验规程》
□其它
2
22+60
-2
22.54
20
3
22+60
-11
22.83
21
4
23+00
+14
21.24
22
5
23+00
-1
21.25
23
6
23+00
-14
21.24
24
7
23+20
+15
20.56
25
8
23+20
+1
20.59
26
9
23+20
-13
20.54
27
10
28
收费方式
□现金□合同
□记帐
11
29
12
30
总试验费
13
31
14
32
试验费确认人
15
33
16
34
收费员收费确认
17
35
18
36
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）：
单位（盖章）：
日期：
送样员（签字）：
日期：
检测单位收样员（签字）：
接受日期：
说明
1、本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。
2、见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。
3、本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
4、本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。
5、咨询电话：
传真：
材料见证取样送检委托单（十二）（环刀干密度检测）
编号：
委托单位
安徽长华建设有限公司
工程名称
宣城市景德路
工程编号
建设单位
宣城市希达建设投资有限责任公司
见证员及上岗证号
联系电话
监理单位
宣城市诚信监理有限公司
取样员及上岗证号
2000185
联系电话
施工单位
安徽长华建设有限公司
样品名称
环刀取土
送样日期
代表或使用工程部位
22+60～23+20全幅路基土方填筑
原土样标准击实试验报告编号
设计压实度
87%
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
检测项目（执行标准）
1
22+60
+12
22.21
19
检测项目:
□样品含水率□样品干密度
□压实度□其它
检测依据:
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
□JGJE40-2007《公路土工试验规程》
□其它
2
22+60
-2
22.24
20
3
22+60
-13
22.23
21
4
23+00
+14
20.93
22
5
23+00
-1
20.93
23
6
23+00
-11
20.92
24
7
23+20
+15
20.26
25
8
23+20
+1
20.29
26
9
23+20
-13
20.24
27
10
28
收费方式
□现金□合同
□记帐
11
29
12
30
总试验费
13
31
14
32
试验费确认人
15
33
16
34
收费员收费确认
17
35
18
36
见证员（签字）：
建设（监理）单位（盖章）：
日期：
取样员（签字）：
单位（盖章）：
日期：
送样员（签字）：
日期：
检测单位收样员（签字）：
接受日期：
说明
1、本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。
2、见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。
3、本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。
4、本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。
5、咨询电话：
传真：
材料见证取样送检委托单（十二）（环刀干密度检测）
编号：
委托单位
安徽长华建设有限公司
工程名称
宣城市景德路
工程编号
建设单位
宣城市希达建设投资有限责任公司
见证员及上岗证号
联系电话
监理单位
宣城市诚信监理有限公司
取样员及上岗证号
2000185
联系电话
施工单位
安徽长华建设有限公司
样品名称
环刀取土
送样日期
代表或使用工程部位
22+60～23+20全幅路基土方填筑
原土样标准击实试验报告编号
设计压实度
87%
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
试样
编号
桩号
距道路中线距离
（+）左（-）右（m）
填筑面层标高
（m）
样品
状态
检测项目（执行标准）
1
22+60
+15
21.92
19
检测项目:
□样品含水率□样品干密度
□压实度□其它
检测依据:
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
□JGJE40-2007《公路土工试验规程》
□其它
2
22+60
-3
21.94
20
3
22+60
-15
21.93
21
4
22+80
+14
21.30
22
5
22+80
-2
21.29
23
6
22+80
-14
21.30
24
7
23+20
+11
19.95
25
8
23+20
+3
19.96
26
9
23+20
-9
19.94
27
10
28
收费方式
□现金□合同
□记帐
11
29
12
30
总试验费
13
31
14
32
试验费确认人
15
33
升级会员 