二级综合医院评审标准和评审分值.docx
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二级综合医院评审标准和评审分值
二级甲等医院等级评审一票否决条款
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
有□无□
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
有□无□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□未达到□
查阅文件资料；
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
有□无□
11、未按规定上报医院数据、资料。
有□无□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□无□
查对资料。
备注：
被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
创建“二级甲等医院”达标分解任务表
二、医疗质量管理（260分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（一）医疗管理（40分）
1.医疗质量管理体系
听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：
要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。
⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。
2
①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。
②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。
是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。
有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。
（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。
⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。
建立多部门质量管理协调机制。
2
医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见
对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。
⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。
4
查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。
标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（一）医疗管理（40分）
2.全程医疗质量管理与持续改进
查阅有关资料，了解：
①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。
⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
3
①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。
⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。
5
①检查医院必备的医疗管理制度：
病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。
②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。
①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。
②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。
⑶开展单病种质量监控管理。
3
按单病种质量控制指标要求检查：
急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。
无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。
⑷积极推行临床路径管理。
制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。
5
查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。
未开展扣4分；无规划、制度扣1分；管理组织未健全扣1分；科室实施不规范扣2分。
⑸传染病的管理：
严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制度并组织实施，法定传染病报告率100%。
4
查阅有关资料，检查有无专门部门或专人负责传染病疫情登记及网络直报制度及执行情况。
感染性疾病科建设是否符合有关规定，医务人员掌握传染病防治知识的知晓度。
一项不落实扣1分。
⑹高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。
有防范和处理的流程和措施。
2
查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登记本。
医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。
（具体见医疗安全管理扣分标准）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（一）医疗管理（40分）
3.医疗技术管理
⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。
1
按《医疗技术临床应用管理办法》要求检查医院医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。
有未经批准、未经临床实践开展新技术、新项目1项扣0.2分。
⑵医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
2
了解开展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。
无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分。
发现有一项重大的新技术、新项目开展未按规定执行扣1分。
⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。
2
查有无医疗技术风险处置预案：
①查核资料，了解开展新医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况。
②遇到有技术风险问题时采取措施是否得当，降低风险程度。
①缺1项资料扣1分。
②有一例遇到技术风险处理不当，造成损害不得分。
⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
2
①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。
②开展新技术审批情况。
③开展新技术、新项目患者知情同意书的有关文字记录。
①医学伦理委员会不活动的扣3分。
②无开展新技术审批扣1分。
③无知情同意书扣1分。
⑸实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3
①查看资料是否有手术分级管理制度；②参看资料是否有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情况。
①无制度的扣3分。
②1例重大手术无报告、审批记录扣1分。
③未按手术权限开展手术，1例扣1分
（二）“三基”“三严”培训与管理（30分）
1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。
“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标（含三基理论考试）。
15
①查阅医务人员“三基”培训计划，组织实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。
（现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。
抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。
（理论考核一人不达标扣0.5分；技能考核一人不达标扣1.5分。
）
2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。
15
查阅资料及实地调查研究，进行综合评价；查医院对急救技术的培训和考核记录。
评审时抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。
根椐实际调查情况进行综合评价酌情扣分，平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。
（三）病历质量（50分）
病历质量按《广东省病历书写规范》要求管理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
50
全院随机抽查50份病历：
包括有运行病历20份（重点检查医疗核心制度），评审年度前3年的出院病历30份，其中死亡病历5份，按规范要求评分。
甲级病案率每低≤1%扣1分，发现一份丙级病历扣30分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得
分
扣分
原因
（四）医院感染管理（50分）
1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。
⑴有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定，每半年召开一次会议；有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）。
3
查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。
医院未建立医院感染科扣3分，资料不完备，缺一项扣1分；有1个科未建小组扣1分；人员与科室不符（主要人员变动未及时调整小组）扣0.5分。
感染管理科人员配备不符合要求扣1分；少1次会议扣0.5分。
⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。
3
查阅文字资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。
抽查这些制度文件的发布及落实情况。
少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分，扣完为止。
⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。
医院在扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。
医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符合要求。
门诊科室设置、布局、流向合理。
2
查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。
实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。
无院感人员认定和书面意见的扣2分。
项目内容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四）医院感染管理（50分）
2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
⑴医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）
1
查阅医院基线调查资料。
未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣1分。
⑵有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1-2项）的连续监测时间不少于6个月；全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。
2
查阅文件、计划、有关资料、记录，包括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等的监测资料。
了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告，是否定期发布本院细菌药敏报告。
无计划扣0.5分；未开展现患率调查、目标性监测的，各扣0.5分；目标性监测达不到要求各扣0.5分；未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。
未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分；未定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。
扣完为止。
⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。
2
查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。
未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1分；医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉，一人次扣0.5分。
无暴发的调查和书面总结的扣1分。
⑷消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。
2
抽查2个病区；实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。
现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资料；核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料；并有持续质量改进措施。
发现1个部门不符合要求1项扣0.5分，未开展1项监测扣1分；监测记录少1次扣1分；监测资料造假扣2分；监测结果有问题，未提出改进措施及事后监督的扣1分。
⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如：
（手术室、重症医学科（ICU）病房（室）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）进行目标或环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）。
3
查监测资料。
有1处不合格扣0.5分。
监测资料造假扣3分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四）医院感染管理（50分）
3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
11
①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况；②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）要求；③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求；④消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善，有持续质量改进措施；⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合理；⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。
①要点1任1特殊区域无管理制度扣1分，管理达不到要求一部门扣1-2分。
②要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。
③要点3达不到规范要求扣2分。
④要点4任一项达不到要求扣2分。
⑤要点5任1部门达不到扣1分。
⑥要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。
4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。
11
现场查看ICU病人：
①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；②吸痰时严格无菌操作；③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换；④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理；现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况；⑤医护人员严格执行无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾；⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求；⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。
①要点1一人一项不合格扣0.5分。
②I类切口感染超标或无监测数据扣1分；③无本院抗菌药物的合理应用管理措施，扣1分，未按药敏结果用药扣0.5分；④发现重复使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四）医院感染管理（50分）
5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
5
①随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。
②考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。
③考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。
①要点1一人一项不合格扣0.5分；
②无防护控制措施不得分；
③任一部门防护用品不足扣1分，1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分；2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药，扣1分；
④无锐器损伤等职业暴露登记和追踪扣2分；有登记无定期追踪扣1分；
⑤重点场所无手卫生设施，扣1分。
6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。
5
①查阅管理制度及索取证件审核情况。
②查看库房管理。
③查看临床科室使用情况。
④查看高、中、低效消毒剂适用范围。
①无管理制度扣2分。
②未按规定索取证件或索取证件不全、过期或未经医院感染管理部门审核，每发现一件扣0.5分。
采购与审证未分开部门，扣0.5分。
③保存不当扣1分。
④发现使用科室自行购入一次性无菌医疗用品，每科扣1分。
⑤发现一次性无菌医疗用品重复使用扣3分。
要点中任一项做不到扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（五）护理管理与技术水平（90分）
（一）加强管理，促进临床护理质量持续改进（34分）
1.履行对住院患者的基础护理职责。
6
此项总扣分值限6分。
⑴负责住院患者的基础护理服务。
为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力、设备和配套支持系统等。
规范服务语言和服务礼仪。
听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。
看是否逐年改善。
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
⑵履行护士义务和护理职责。
护士对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。
查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。
未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。
⑶医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，做好患者生活护理工作。
听汇报,查方案。
医院逐步解决患者生活护理的举措。
医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。
4
此项总扣分值限4分。
⑴护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制。
查看各临床护理单元组长制。
未建立组长扣1分。
⑵制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬，稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流动。
查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业/岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。
⑶实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。
查财务部相关资料，了解护士同工同酬情况，含夜班劳务费等情况。
无同工同酬扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（五）护理管理与技术水平（90分）
3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式。
6
此项总扣分值限6分。
⑴护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。
查医院护士在岗率≥85%；ICU护士与床位比达到2.5-3：
1。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分；ICU床护比不符合要求扣1分。
⑵护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，保障临床护理岗位护士配置。
查近3年非护理岗位安排护士的人数，医技科室护士数量/年龄/职称分布情况。
发现占护理编制却不在护理岗位，发现1人扣1分。
⑶护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要，保证患者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。
不符合要求扣1分。
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