重症医学科自评表.docx

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重症医学科自评表

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

序号

自评结果

简要说明

1.1.1.1

1.1.2.1★

1.1.3.1

1.1.4.1

二、科学规范的内部管理机制

序号

自评结果

简要说明

1.2.1.1

1.2.2.1

1.2.3.1

1.2.4.1

1.2.5.1

1.2.6.1

三、承担政府指令性任务

序号

自评结果

简要说明

1.3.1.1

1.3.2,1

1.3.3.1

1.3.4.1

四、应急管理

序号

自评结果

简要说明

1.4.1.1

1.4.2.1

1.4.3.1

1.4.3.2★

1.4.4.1

1.4.4.2

1.4.5.1

五、临床医学教育及科研

序号

自评结果

简要说明

1.5.1.1

1.5.2.1

1.5.3.1

1.5.4.1

六、具有承担管理医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

序号

1.6.1.1

1.6.2.1

1.6.3.1

1.6.4.1★

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

第二章医院服务

一、预约诊疗服务

序号

自评结果

简要说明

2.1.1.1

2.1.2.1

2.1.3.1

2.1.4.1

二、门诊流程管理

序号

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

三、急诊绿色通道管理

序号

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

2.3.1.4

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3.1

2.3.3.2

2.3.4.1

2.3.4.2★

2.3.4.3

2.3.5.1

2.3.5.2

2.3.6.1

四、住院、转诊、转科服务流程管理

序号

自评结果

简要说明

2.4.1.1

2.4.2.1

2.4.2.2

2.4.3.1

2.4.4.1

2.4.5.1

五、基本医疗保障服务管理

序号

自评结果

简要说明

2.5.1.1

2.5.2.1

2.5.3.1

六、保障患者合法权益

序号

自评结果

简要说明

2.6.1.1★

2.6.2.1

2.6.3.1

2.6.4.1

2.6.5.1

七、投诉管理

序号

自评结果

简要说明

2.7.1.1★

2.7.1.2

2.7.2.1

2.7.3.1

2.7.4.1

八、就诊环境管理

序号

自评结果

简要说明

2.8.1.1

2.8.2.1

2.8.3.1

2.8.4.1

2.8.5.1

2.8.6.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

序号

自评结果

简要说明

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

序号

自评结果

简要说明

3.2.1.1

3.2.2.1

3.2.3.1

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

序号

自评结果

简要说明

3.3.1.1

3.3.2.1

3.3.3.1★

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

序号

自评结果

简要说明

3.4.1.1

3.4.2.1★

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

序号

自评结果

简要说明

3.5.1.1

3.5.1.2

3.5.2.1

六、临床“危急值”报告制度

序号

自评结果

简要说明

3.6.1.1

3.6.2.1★

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

序号

自评结果

简要说明

3.7.1.1

3.7.2.1

八、防范与减少患者压疮发生

序号

自评结果

简要说明

3.8.1.1

3.8.2.1

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

序号

自评结果

简要说明

3.9.1.1★

3.9.2.1★

3.9.3.1

十、患者参与医疗安全

序号

自评结果

简要说明

3.10.1.1

3.10.2.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

序号

自评结果

简要说明

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.2.1

4.1.2.2

4.1.3.1

二、医疗质量管理与持续改进

序号

自评结果

简要说明

4.2.1.1

4.2.1.2

4.2.2.1

4.2.2.2

4.2.2.3

4.2.3.1

4.2.4.1

4.2.4.2

4.2.4.3

4.2.5.1

4.2.5.2

4.2.6.1

4.2.7.1

三、医疗技术管理

序号

自评结果

简要说明

4.3.1.1

4.3.1.2

4.3.2.1

4.3.3.1

4.3.3.2

4.3.4.1

4.3.5.1★

4.3.5.2

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必须）

序号

自评结果

简要说明

4.4.1.1

4.4.2.1

4.4.3.1

4.4.4.1

4.4.5.1

4.4.6.1

4.4.6.2

五、住院诊疗管理与持续改进

序号

自评结果

简要说明

4.5.1.1

4.5.2.1

4.5.2.2

4.5.2.3

4.5.2.4

4.5.2.5

4.5.3.1

4.5.3.2

4.5.4.1

4.5.5.1

4.5.5.2

4.5.6.1

4.5.6.2

4.5.6.3

4.5.6.4

4.5.6.5

4.5.7.1

4.5.7.2

4.5.7.3

4.5.8.1

4.5.9.1

六、手术治疗管理与持续改进

序号

自评结果

简要说明

4.6.1.1

4.6.1.2

4.6.2.1

4.6.2.2★

4.6.3.1

4.6.4.1

4.6.4.2

4.6.5.1

4.6.6.1

4.6.6.2

4.6.7.1

4.6.7.2

4.6.8.1

4.6.8.2

4.6.8.3★

七、麻醉管理与持续改进

序号

自评结果

简要说明

4.7.1.1

4.7.1.2

4.7.1.3

4.7.1.4

4.7.2.1

4.7.2.2

4.7.3.1

4.7.4.1

4.7.4.2

4.7.4.3

4.7.5.1

4.7.5.2

4.7.6.1

4.7.7.1

4.7.8.1

4.7.8.2

4.7.8.3

4.7.8.4

八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）

序号

自评结果

简要说明

4.8.1.1

不合格

重症医学科布局达不到《重症医学科建设与管理指南》

4.8.1.2

不合格

1.重症医学科医师与床位数及护士人数与患者之比达不到要求；2.医护人员有部分未经过专业培训。

4.8.2.1★

不合格

1.各种规章制度、相关技术、操作规程等未整理完全，需医院下发的各种规章制度均缺。

2.入住、出科指征达不到80%。

4.8.3.1

不合格

1.无技术能力准入相关制度与程序；2.医护人员还未进行专业理论、技能培训及考核；3.无护理员、保洁员，未进行人员培训。

4.8.3.2

职能部门对多学科协作与支持无监管，无多学科协作与支持机制。

4.8.3.3

不合格

设备达不到《重症医学科基本设备》的要求。

4.8.4.1★

查职能部门

4.8.5.1

4.8.5.2