重症医学科自评表.docx

1、重症医学科自评表第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果简要说明1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、科学规范的内部管理机制 序号自评结果简要说明1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担政府指令性任务序号自评结果简要说明1.3.1.11.3.2,11.3.3.11.3.4.1四、应急管理序号自评结果简要说明1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育及科研序号自评结果简要说明1.5.1.1

2、1.5.2.11.5.3.11.5.4.1六、具有承担管理医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）序号1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）第二章 医院服务 一、预约诊疗服务序号自评结果简要说明2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.1.4.1二、门诊流程管理序号2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.1三、急诊绿色通道管理序号2.3.1.12.3.1.22.3.1.32.3.1.42.3.2.12.3.2.22.3.3.12.3.3.22.3.4.12.3.4.22.3.4.32.3.5.12

3、.3.5.22.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果简要说明2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.4.5.1五、基本医疗保障服务管理序号自评结果简要说明2.5.1.12.5.2.12.5.3.1六、保障患者合法权益序号自评结果简要说明2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理序号自评结果简要说明2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理序号自评结果简要说明2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊说明问题（请

4、标明条款序号）第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果简要说明3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果简要说明3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果简要说明3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号自评结果简要说明3.4.1.13.4.2.1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全序号自评结果简要说明3.5.1.13.5.1.23.5.2.1六、临床“危急值”报告制度序号自

5、评结果简要说明3.6.1.13.6.2.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号自评结果简要说明3.7.1.13.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生序号自评结果简要说明3.8.1.13.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号自评结果简要说明3.9.1.13.9.2.13.9.3.1十、患者参与医疗安全序号自评结果简要说明3.10.1.13.10.2.1需要特殊说明问题（请标明条款序号） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织序号自评结果简要说明4.1.1.14.1.1.24.1.2.14.1.2.24.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进序号自评结果简要说明

6、4.2.1.14.2.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理序号自评结果简要说明4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.14.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必须）序号自评结果简要说明4.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进序号自评结果简要说明4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.

7、5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.6.44.5.6.54.5.7.14.5.7.24.5.7.34.5.8.14.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进序号自评结果简要说明4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理与持续改进序号自评结果简要说明4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.

8、44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号自评结果简要说明4.8.1.1不合格重症医学科布局达不到重症医学科建设与管理指南4.8.1.2不合格1.重症医学科医师与床位数及护士人数与患者之比达不到要求；2.医护人员有部分未经过专业培训。4.8.2.1不合格1.各种规章制度、相关技术、操作规程等未整理完全，需医院下发的各种规章制度均缺。2.入住、出科指征达不到80%。4.8.3.1不合格1.无

9、技术能力准入相关制度与程序；2.医护人员还未进行专业理论、技能培训及考核；3.无护理员、保洁员，未进行人员培训。4.8.3.2C职能部门对多学科协作与支持无监管，无多学科协作与支持机制。4.8.3.3不合格设备达不到重症医学科基本设备的要求。4.8.4.1C查职能部门4.8.5.1A4.8.5.2C相关统计指标还未进行统计。九、感染性疾病管理与持续改进序号自评结果简要说明4.9.1.14.9.2.14.9.2.24.9.2.34.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、中医管理与持续改进序号自评结果简要说明4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.

10、2.34.10.3.14.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进序号自评结果简要说明4.11.1.14.11.1.24.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）序 号自评结果简要说明4.12.1.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神疾病的管理与持续改进（可选）序号自评结果简要说明4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药

11、物使用管理与持续改进序号自评结果简要说明4.14.1.14.14.1.24.14.1.34.14.2.14.14.2.24.14.2.34.14.2.44.14.2.54.14.2.64.14.2.74.14.2.84.14.2.94.14.2.104.14.3.14.14.3.24.14.3.34.14.3.44.14.3.54.14.3.64.14.4.14.14.5.14.14.5.24.14.5.34.14.5.44.14.5.54.14.5.64.14.5.74.14.6.14.14.6.24.14.7.14.14.8.14.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进序号自评结果简要说

12、明4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.1.44.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.3.14.15.3.24.15.4.14.15.4.24.15.4.34.15.4.44.15.4.54.15.5.14.15.6.14.15.6.24.15.6.34.15.6.44.15.6.54.15.6.64.15.6.7十六、疾病管理与持续改进序号自评结果简要说明4.16.1.14.16.1.24.16.1.34.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.

13、3.14.16.4.14.16.4.24.16.4.34.16.4.44.16.4.54.16.5.14.16.6.14.16.6.24.16.6.34.16.6.44.16.6.54.16.6.64.16.6.74.16.6.84.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进序号自评结果简要说明4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.3.24.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.5.1十八、输血管理与持续改进序号自评结果简要说明4.18.1.14.18.1.24.18.2.14.18.2.24.1

14、8.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.14.18.5.24.18.5.34.18.5.44.18.5.54.18.6.14.18.6.24.18.7.14.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进序号4.19.1.14.19.1.24.19.2.14.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.4.14.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.6.14.19.6.24.19.6.34.19.7.14.19.7.24.19.7.34.19.8.14.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选县医院为必选）序 号自评结果

15、简要说明4.20.1.14.20.1.24.20.1.34.20.1.44.20.2.14.20.2.24.20.2.34.20.2.44.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.4.24.20.4.34.20.5.14.20.5.24.20.6.14.20.6.24.20.7.14.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）序 号自评结果简要说明4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.2.34.21.3.14.21.4.14.21.5.14.21.5.24.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）序 号4.

16、22.1.14.22.2.14.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.5.14.22.5.24.22.5.34.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进序 号自评结果简要说明4.23.1.14.23.1.24.23.2.14.23.2.24.23.2.34.23.2.44.23.2.54.23.2.64.23.3.14.23.4.14.23.4.24.23.5.14.23.5.24.23.5.34.23.6.14.23.7.14.23.7.2需要特殊说明问题（请标明条款序号） 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系序号自评结果简要说明5.1

17、.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.5二、护理人力资源管理序号自评结果简要说明5.2.1.15.2.1.25.2.1.35.2.1.45.2.1.55.2.2.15.2.2.25.2.3.15.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2三、临床护理质量管理与改进序号自评结果简要说明5.3.1.15.3.2.15.3.3.15.3.4.15.3.5.15.3.5.25.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.10.15.3.115.3.12.15.3.13.1四、护理安全

18、管理序号自评结果简要说明5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.45.4.5.15.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测序号自评结果简要说明5.5.1.15.5.1.25.5.1.35.5.1.45.5.2.15.5.2.25.5.2.35.5.2.45.5.2.55.5.3.15.5.3.25.5.3.35.5.3.4需要特殊说明问题（请标明条款序号）第六章 医院管理 一、依法执业序号自评结果简要说明6.1.1.16.1.2.16.1.2.26.1.3.16.1.4.16.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制序号自评结果简要说明6.2.1.16.2.1.2

19、6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划序号自评结果简要说明6.3.1.16.3.2.16.3.3.16.3.3.2四、人力资源管理序号自评结果简要说明6.4.1.16.4.1.26.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.26.4.3.36.4.4.16.4.5.1五、信息与图书管理序号自评结果简要说明6.5.1.16.5.1.26.5.1.36.5.2.16.5.2.26.5.3.16.5.4.16.5.4.26.5.5.16.5.5.2

20、6.5.6.16.5.7.1六、财务与价格管理序号自评结果简要说明6.6.1.16.6.1.26.6.2.16.6.3.16.6.3.26.6.4.16.6.4.26.6.4.36.6.5.16.6.6.16.6.7.16.6.7.26.6.8.1七、医德医风管理序号自评结果简要说明6.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.16.7.4.16.7.4.2八、后勤保障管理序号自评结果简要说明6.8.1.16.8.2.16.8.2.26.8.3.16.8.3.26.8.3.36.8.4.16.8.4.26.8.4.36.8.5.16.8.5.26.8.6.16.8.6.26.8.7.16.8.7.26.8.7.36.8.8.1