工程材料检测委托单样本.docx
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工程材料检测委托单样本
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ6.5钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
包头钢铁（集团）有限责任公司
代表数量
2T
出厂日期或批号
.7.8DZ1208505
强度级别
HRB235
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
一、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
二、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
三、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ8钢筋
检测根据
实验项目
常规
工程部位
基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
三西中阳钢铁有限责任公司
代表数量
3T
出厂日期或批号
.1.1329
强度级别
HRB235
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/18
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
四、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
五、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
六、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月18日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ10钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
首钢长治钢铁有限公司
代表数量
26T
出厂日期或批号
.3.277123718
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
七、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
八、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
九、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ12钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
6.5T
出厂日期或批号
.6.21
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
十、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
十一、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
十二、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ14钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
20T
出厂日期或批号
.7.15
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
十三、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
十四、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
十五、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ16钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
2T
出厂日期或批号
.2.19
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
十六、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
十七、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
十八、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ18钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
2T
出厂日期或批号
.7.27
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
十九、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
二十、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
二十一、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ20钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
1T
出厂日期或批号
.6.24
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
二十二、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
二十三、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
二十四、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
工程材料检测委托单
委托编号：
工程名称
乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房
工程监督
注册号
建设单位
乌审旗蒙大矿业
有限责任公司
施工单位
乌审旗博业工程建设
有限责任公司
监理单位
安徽华夏建设监理
有限责任公司
工程地址
乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园
来样方式
□客户自行送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
□领取□挂号邮寄□特快专递□传真
以检样品解决
□委托检测单位解决□委托方自行取回
检测项目基本信息
样品名称
Φ22钢筋
检测根据
实验项目
抗拉
工程部位
日用消防水池及泵房基本及主体工程
样品数量
1组
生产厂家或产地
酒泉钢铁（集团）
有限责任公司
代表数量
1T
出厂日期或批号
.7.30
强度级别
HRB400
试件规格尺寸
500mm
成型日期
/8/14
规定龄期
焊工名号
砼配合比塌落度
其她：
配合比
所用原
材料信
息
黄砂
石子
水泥
外加剂
送样检见证人签字
见证号章
检测费用
钞票□转账□
验样状况
□样品符合检测规定□需要阐明
阐明
二十五、请委托方详细、工整地填写清晰本委托书及表双线以上内容，并对其真实性负责。
二十六、在□中打“√”选取该□背面内容。
不选默以为第一□内容。
二十七、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告凭证。
委托单位：
乌审旗博业工程建设有限责任公司检测单位：
徐州大屯技术服务有限公司
联系电话：
联系电话：
、
委托人：
万岳平受理人：
经办日期：
年8月14日经办日期：
年月日
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