心电图总结笔记及典型心电图判读.docx

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心电图总结笔记及典型心电图判读

左房肥大:

左房肥大P增宽,V1改变最明显.

双峰距超过0.04',P波切迹双峰显.

右房肥大:

右房肥大P高尖,ⅡⅢavF最明显.

肺A高压是根源,肺心先心均可见.

左室肥大:

左室肥大高振幅,RV5高达2.5mv.

若加V1s值,男高4.0mv女高3.5mv.

V5室壁激动>0.05,电轴左偏约-30'

横位Ravl高1.2mv,RⅠ+SⅢ>2.5mv.

RⅡ+RⅢ高达4.0,左肥高尖更清楚.

右室肥大:

右室肥大看V1,试看R/S两相比.

如若R/S>1,右肥诊断立考虑.

假如单看V1值,R波应≥1.0mv.

若加V5的S值,综合1.2mv就问诊.

顺钟较常出现,平均电轴>+110'

心梗

Q单下倒,急梗快救.

Q遗倒T,陈旧性梗阻非急.

Q单:

指ST呈单向曲线抬高

Q遗:

指Q波不消失

窦性心率:

频率不快也不慢,每分搏动60～100之间.P波外貌长半圆,

P-R0.12'-0.20'之间.P-P距差0.16',ⅠⅡ导轴不偏.

顺逆钟均可见,窦性心律可诊断.

窦性心律不齐:

窦性心律不整齐,P-P间隔有差异.

同导相差>0.16秒,P-R正常应熟记.

窦性停搏:

窦性P波无规律,较长时间不见P.

长短P-P不成比,窦性停搏要考虑.

逸搏与逸搏心律:

逸搏常在窦缓时,被动代偿是机制.

逸搏波形同早搏,也分交界与房室.

逸搏出现周期后,这个特点要熟记.

逸搏出现连三次,逸搏心律便成立.

房性期前收缩:

异位早搏P颠倒,P'在QRS前后找.

若与QRS相重叠,P波一定找不到.

P'在QRS前见到,P'-R小于0.12'.

QRS后边遇到P',R-P'<0.2'莫忘了.

提前QRS室上性,完全代偿为交界.

室性期前收缩:

室性早搏一出现,这个周期必提前.

QRS宽大又畸形,它与P波不相关.

T与R波方向反,实是继发之改变.

如侧前后周期距,代偿间歇局完全.

房扑:

窦性P波看不见,F"波形似锯齿状.

频率250-350次/分,等电位线无可观.

房颤:

房颤窦性P波看不见,f波形大小连串.

房率350-600次/分,多数不能向下传.

心动周期绝不整,T波往往不明显.

颤中常有乱中乱,真假房颤V1辨.

Ⅱ房室传导阻滞:

Ⅱ阻滞分两型,轻重有别不相同.

P-R逐延室漏搏,文氏现象就形成.

此种阻滞较前重,P-R前短较固定.

房室脱落成比例,莫氏Ⅱ型则形成.

Ⅲ房室传导阻滞:

Ⅲ阻滞一出现,P-R正常QRS宽.

V1导联呈M型,S-T下移T倒转.

Ⅰ导S'波似V5,粗钝挫折自了然.

阻滞完全或不全,QRS0.12'是关键.

预激综合征（W-P-W综合征）

W-P-W综合征,QRS起始u波存.

P-R间期<0.10',QRS增宽为佐证

第二节　心电向量概念

一、心电向量与综合心电向量

物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫做向量（Vector），亦称矢量。

心肌细胞在除极和复极的过程中形成电偶，电偶既有数量大小，又有方向性，称为电偶向量。

电偶向量可以看作是单个心肌细胞的心电向量，它的数量大小就是电偶的电动势，取决于电偶两极电荷聚集的数目，数目越多，电动势就越大，反之，则越小。

心电向量的方向就是电偶的方向。

电偶向量可用箭矢来表示，箭杆的长度表示向量的大小，箭头表示向量的方向（电源），箭尾表示电穴（图14-2-1。

因为心肌的除极是从心内膜面开始指向心外膜面，所以向量的方向是电源在前（箭头），电穴在后（箭尾）。

复极时，因为先除极的部位先复极，所以电穴在前电源在后。

而心肌复极从心外膜开始，指向心内膜，因此复极向量与除极一致。

一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，这就是综合心电向量。

心脏是由几个部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。

下面以图14-2-2为例说明左右心室同时除极时的综合向量。

A代表左室的除极向量，指向左偏后，因左室壁较厚，除极电势大，所以箭杆较长；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小，故箭杆较短。

将A；B各为平行四边形的一边，并交点于C，平行四边形ABCD的对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）

图14-2-1电位向量示意图

图14-2-2左右心室除极综合向量（CD）

二、瞬间综合心电向量与空间心电向量环

在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动（图14-2-3），例如：

心室除极时0.01s，0.02s～0.08s的心电向量在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的电偶向量，把这些电偶向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。

心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图。

（图12-2-4）

图14-2-3心室除极程序与各瞬间向量

图14-2-4摸拟空间心向量环

三、平面心电向量图及其基本图形

空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察（图14-2-5）。

所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影（图14-2-6）。

然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。

此即临床上常规记录的心电向量图。

亦称空间向量环的第一次投影。

图14-2-5空间心电向量环在额面、横面及侧面上的投影模型示意图

图14-2-6投影示意图

临床上常用的三个平面（额面、横面、矢状面）由三个轴（Y轴、X轴、Z轴）组成的（见图14-2-5及注解）。

以横面为例简述心电向量图的基本图形如下：

（图14-2-7）。

P环亦称P向量环，代表心房肌除极过程，其综合向量的方向（P电轴）指向左下稍偏前。

QRS环代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行，总时间约0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后。

根据其除极顺序的先后又分为：

①室间隔除极，又称初始向量或0.01s向量。

心室除极首先开始于室间隔左侧中1/3处自左向右除极，除极向量指向右前（约110°左右）。

②尖部除极。

当心室除极到0.02s时，冲动扩展到心尖部，此时左右心尖部同时进行除极，其综合向量指向前下。

③左心室除极在除极开始后0.04s左右，室间隔和右室的绝大部分已除极完毕，只有左室侧壁和右室后基底部除极仍在进行，所以又称0.04s向量或最大向量，其方向指向左后。

④基底部除极当除极至0.06s时，只剩下左室后基底部和室间隔的一小块基底部除极仍在进行，故又称终末向量，其方向指向右后（相当于265度左右）。

T环代表心室肌的复极过程，其综合向量的方向指向左前与QRS环电轴方向基本一致,反映在心电图R波为主的导联中T波是直立的。

这与前文阐述的单个心肌细胞的除极与复有向量方向相反的说法似乎有矛盾之处。

目前认为，心室复极过程与除极过程有所不同，它与传导系统无关，而与心肌的代谢功能有密切关系。

一般地说，温度高，压力小，供血好的部位，其细胞复极就快些。

心外膜与心内膜比较，符合这三个条件，所以，心外膜复极快。

由于心外膜早于心内膜复极，这样，其电偶向量的电源在心外膜侧，电穴在心内膜侧，即心室复极的向量指向心外膜，因此心室除极与复极的方向一致。

图14-2-7横面向量图的基本图形

快速判断心电图技巧

1，正常心电图：

不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：

当看见QRS波还有P波，T波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。

2，左心室肥大:

先看整个心电图有没有1/2字样，要光有这个就能确诊左室肥厚，要是没有就看V5的R波>2.5MV或伴有ST-T改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏

3，右心室肥大:

只要看V1大于2格,是上下纵的2格+右偏

4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R波是不是不匀称，绝对不等，无P波，QRS波正常。

心室颤动：

室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。

（要答严重的）

5，窦性心动过缓:

每个心动周期都大于5个格（是左右横的格）

6，窦性心动过速:

每个心动周期都小于3个格（是左右的格），与阵发性室上速相比有P波

7，房性期前收缩:

看P波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。

前面几个正常的波,接着一个波提前（注意：

这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了）,接下去又是正常的波

但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常的波有P'（大多代偿不完全）

8，室性期前收缩:

总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P波。

前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群（注意：

这时候R波变宽）,接下去又是正常的波，T与主波相反（大多代偿完全）

9，典型心肌缺血：

V456的ST段下移，上抬:

v12>0.3mvv3>0.5mvv45>0.1mv，记住ST-T下移或T波倒置（人低着头或者倒着走路）

10，急性心肌梗死：

Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：

前壁看V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF

2、窦性心动过速

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3、窦性心动过缓

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4、房性期前收缩---特点：

各个波形正常，但是节律不一致。

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5、室性期前收缩---特点：

出现宽大畸形的QRS波，T波与主波方向相反

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6、阵发性室上性心动过速---特点：

与窦性心动过速有点相似，但是频律更快一些，在150-250次/分之间。

在电视节目中反映抢救危重病人时常常用此图来衬托紧张的气氛。

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7、阵发性室性心动过速---特点：

没有正常波形，可见宽大畸形的QRS波及深的T波，有点象拉开的弹簧一样一圈一圈的。

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8、房颤---特点：

P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波。

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9、房扑---特点：

P波消失，代之以大小、形状相同的F波。

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10、II度I型房室传导阻滞---特点：

P-R间期逐渐延长，至QRS波发生一次脱落，周而复始出现。

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11、II度II型房室传导阻滞---特点：

P-R间期固定不变，QRS波自动发生一次脱落，周而复始出现。

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12、III度房室传导阻滞---特点：

各个波形正常，但P波的节律与QRS波的节律没有联系，各自维持自己的节律。

此图P波130次/分；QRS波只有42次/分。

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13、左、右心室肥厚---特点：

心电图对右心肥大的诊断敏感性较差。

通常以QRS波群电压增高为标准。

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14、典型心肌缺血---特点：

ST段水平形或下斜形压低大于0.1mv或抬高0.3mv。

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15、急性心肌梗死---特点：

      早期：

  首先T波高大，ST段抬高与高耸直立T波相连。

      急性期：

出现异常Q波，ST段弓背向上抬高，高耸直立T波开始降低并倒置。

      近期：

  ST段基本恢复至等电位线，T波由倒置逐渐变浅。

      陈旧期：

ST-T恢复正常，残留坏死Q波。