临床执业医师考试血液系统考点输血.docx

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临床执业医师考试血液系统考点输血

临床执业医师考试血液系统考点：

输血

输注血液成分的优点

1.高效

2.安全：

不同血液成分携带病毒的几率也不相同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小。

3.有效保存：

全血保存过程中血液成分（如血小板、不稳定凝血因子等）活性将很快丧失，发生了“保存损害”，同时增加了钾离子。

4.保护血液资源常用血液成分特性

1.红细胞

（1）悬浮红细胞：

目前最常用的血液成分

（2）洗涤红细胞：

特点是血浆蛋白含量很少

2.血小板

（1）浓缩血小板

（2）单采血小板

3.新鲜冰冻血浆（FFP）：

补充凝血因子

4.冷沉淀：

含纤维蛋白原、因子忸和血管性血友病因子。

5.去除白细胞的血液成分

适应证：

多次妊娠或反复输血已产生白细胞抗体引起发热反应的患者

需长期反复输血的患者

6.辐照血液成分

血液经过丫射线照射后，其中的淋巴细胞被灭活，而其他血液成分仍保留活性。

辐照血液用于预防输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD。

）

1免疫功能低下的受血者;

2欲输注来自亲属的血液，或是HLA配型的血小板。

凡是具有淋巴细胞活性的血液成分，如红细胞、血小板和粒细胞，

均需要辐照。

合理输血合理输血是指患者病情危重，无法采用其他方法进行有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。

输血具有一定的潜在风险，合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命。

因此，应严格掌握输血适应证，万不可轻率进行输血。

输血适应证

急性失血

1）根据循环失血量评估红细胞输血需求：

1血容量减少15%（750ml）以下的，无需输血；

2血容量减少15%-30%（750-1500ml）的，需要输注晶体液或胶体液，在患者原有贫血、心肺储备功能低下或继续出血的情况下需要输注红细胞;

3血容量减少30%^40%（150L2000ml）的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，可输注红细胞及全血;

4血容量减少40%以上（>2000ml）的，应输注晶体液和胶体液，快速扩容，需要输注红细胞，必要时输注其他成分。

2）根据血红蛋白及患者病情评估红细胞输血需求：

1Hb>100g/L,不必输血；

2Hb<70g/L,应考虑输注悬浮红细胞；

3Hb介于70g/L〜l00g/L,根据患者心肺代偿能力、有无代谢率增高（如发热）以及年龄等因素决定。

慢性贫血：

应积极寻找贫血的病因，针对病因治疗，不轻易输血。

慢性贫血患者输注红细胞的适应证为：

1Hb小于60g/L，且伴有明显缺氧症状者；

2贫血严重，虽无缺氧症状，但需要手术的患者或待产孕妇。

红细胞品种的选择：

悬浮红细胞、洗涤红细胞剂量及用法：

剂量视病情而定，成人可按输注1单位红细胞

（200ml全血制成的红细胞为1个单位）可提升Hb5g/L估算。

血小板输血的适应证

1.骨髓造血功能衰竭：

血小板减少所致的活动性出血，是治疗性

血小板输注的适应证。

血小板计数〉50X109/L,一般不需输注；

血小板计数vl0X109/L,应尽快输注血小板以防止颅内出血；

血小板计数介于（10〜50）X109/L之间，应根据临床出血情况决

2.手术患者的预防性输注外科手术前必须检测血小板计数，判定是否需要输注血小板。

血小板计数>100X109/L，一般不需输注;

血小板计数<50X109/L，应考虑输注;

血小板计数介于50〜100X109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注。

3.血小板功能障碍

4.大量输血

5.自身免疫性血小板减少症血小板输血的禁忌证

1血栓性血小板减少性紫癜

2肝素引起的血小板减少症

剂量及用法

成人患者通常使用1个治疗量血小板，可提高血小板计数20X109/L。

年幼的儿童（<20kg）的输注剂量为（10〜15）ml/kg,年长儿童可输注1个治疗量。

凝血因子

FFP适应证：

①血栓性血小板减少性紫癜；②单个凝血因子缺

乏;③多种凝血因子缺乏;④大量输血引起的稀释性凝血功能障碍;⑤口服抗凝剂过量引起的出血；⑥抗凝血酶皿缺乏；⑦DIC。

冷沉淀

适应证：

①纤维蛋白原缺乏或者功能障碍;

②作为浓缩或重组凝血因子制剂的替代品，用于治疗遗传性凝血因子（vW因子、因子忸、因子X皿）缺乏症。

血液保护的主要措施

（1）严格掌握输血适应证

（2）减少失血

（3）自体输血

1）术前—储存式自体输血：

Hb>110g/L

2）术中—急性等容血液稀释

3）术后—回收式自体输血

（4）血液保护药物：

维生素K、重组因子％激活物

输血基本程序

为了保证输血安全有效，应遵从《临床输血技术规范》规定的程序，在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。

1.输血决定

2.输血申请：

申请输血由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。

3.受血者血样采集与送检

4.交叉配血

5.发血：

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2〜6C冰

箱，至少7日，以便对输血不良反应追查原因。

6.输血：

输血前由2名医护人员核对

7.监控：

严密观察受血者有无不良反应

输血不良反应根据是否由于感染性病原体所致：

感染性和非感染性根据出现时间：

在输血开始后24小时之内出现的为急性输血不良反应，在输血开始后24小时之后出现的为迟发性输血不良反应。

感染性输血不良反应

病毒感染：

人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）等为常见。

细菌污染主要途径

1献血者菌血症；

2采血时污染献血者皮肤细菌；

3血液加工过程中出现差错或操作不当;

4血袋破损

5水浴解冻冰冻血浆或冷沉淀不当。

导致细菌性反应的最常见是血小板，因其在22±2C保存，污染

的细菌易于繁殖。

临床表现

常在开始输血后迅速出现，但也可能延迟至数小时后发生。

轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热;重者可因严重败血症休克、急性肾衰竭和DIC而死亡。

处理原则：

紧急支持性治疗、大剂量抗生素。

非感染性输血不良反应

溶血性输血反应：

是由于输血导致红细胞破坏增加而产生的一系列临床表现。

1）急性溶血性输血反应（AHTR）:

是指在输血开始后＜24小时发生的溶血性输血反应。

常见原因为ABC不相容输血。

患者具有溶血的临床或实验室特征。

临床表现:

发热、寒战、面部潮红、胸痛、背部、腰部疼痛、低血压、面色苍白、黄疸、少尿或无尿、酱油色尿、尿胆原阳性，血红蛋白尿，弥散性出血。

意识不清或处于麻醉状态的患者来说，低血压和伤口渗血不止可能是唯一表现。

处理原则

1停止输血，以生理盐水保持静脉通路畅通；

2保持呼吸畅通，给予高浓度氧气；

3循环支持，维持血容量和血压；

4利尿，预防肾衰竭；

5定期监测患者的凝血状态；

6严重者应尽早换血。

2）迟发性溶血性输血反应（DHTR）:

指在输血开始后24小时〜28天发生的溶血性输血反应。

患者具有溶血的临床特征，症状和体征与AHTR相似，但通常较轻，一般无血红蛋白尿。

非溶血性输血反应

1）非溶血性发热性输血反应（FNHTR）排除溶血性输血反应、细菌污染，在输血期间或输血开始后<4小时出现。

1发热（口腔或等效部位温度》38C，且比输血前升高》1C）;

2畏寒、寒战，可伴有头痛和恶心。

主要原因

1保存过程中释放出细胞因子;

2输注的白细胞和患者血清中的抗体反应。

处理原则

1治疗措施：

a.停止输血;b.保持静脉通路畅通;c.解热，输注血小板患者应避免使用阿司匹林类药物。

2预防措施：

a.如果患者为反复输血者，或者曾有2次以上的非溶血性发热反应病史，可在输血开始前1小时给予解热药物，血小板减少症患者不应使用阿司匹林类药物，输血开始后3小时重复给药;b.如有可能，应减慢输血速度;c.给患者保温;d.输注去除白细胞的血液成分，可显著降低发热反应的发生率。

2）过敏反应

局部反应：

仅具有皮肤黏膜表现，如瘙痒、荨麻疹，对症治疗（如抗组胺药物或类固醇激素治疗）能快速奏效。

全身过敏反应：

过敏反应累及呼吸和（或）心血管系统。

3）输血相关低血压

特征性表现为低血压

输血期间或输血结束后v1小时，收缩压降低》30mmHg且收缩

压w80mmHg

4）输血相关急性肺损伤（TRALI）

临床表现：

①急性发作；②低氧血症，Pa02/Fi02<300mmHg③X线示双肺浸润;④不存在循环超负荷;⑤排除其他病因;⑥在输血期间或输血结束后<6小时发生。

原因：

受血者体内含有抗-特异性抗体处理原则：

停止输血以及支持治疗

5）输血相关呼吸困难（TAD）:

特征是输血开始后<24小时出现呼吸窘迫，但不符合TRALI、输血相关循环超负荷或过敏反应的诊断标准。

呼吸窘迫是最突出的临床表现，且以患者原有疾病或其他已知原因无法解释。

6）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD:

TA-GVHD是以发热、皮疹、肝损害、腹泻和全血细胞减少为特征的临床综合征，常见于近亲属之间的骨髓移植、互助献血。

7）输血后紫癜（PTP）:

特征是输注血液细胞成分后5〜12天出现血小板减少，检出血小板抗体。

8）输血相关循环超负荷（TACO）:

输血量过大、速度过快、患者心

肾功能受损，均可导致循环超负荷，引发心衰和肺水肿。

循环超负荷容易发生于严重慢性贫血、心血管疾病、婴幼儿和老年患者。

【例题】麻醉中的手术病人输入几十毫升血后即出现手术区渗血和低血压，应考虑

A.出血倾向

B.变态反应

C.过敏反应

D.细菌污染反应

E.溶血反应

『正确答案』E

【例题】患者，因慢性重度贫血而输注红细胞悬液。

输血开始5分钟后，患者突然感到寒战，心前区压迫感。

腰背剧痛。

并出现呼吸急促，体温39%，血压70/40mmH，g尿呈酱油样颜色。

患者最可能发生了

A.细菌污染反应

B.溶血反应

C.过敏反应

D.发热反应

E.循环超负荷

正确答案』B

【例题】男，42岁，外伤引起急性失血800ml。

经手术后已止血。

现脉搏90次/分，血压105/70mmHgHb100g/L,患者及家属强烈要求输血。

此时医生应

A.给患者输全血200ml

B.给患者输红细胞悬液1单位

C.给患者输血浆200ml

D.给患者输洗涤红细胞1单位

E.不给患者输血

『正确答案』E

实战演练

【例题】血管外溶血时，红细胞破坏的最主要场所是

A.骨髓

B.肾

C.肝

D.脾

E.心脏

『正确答案』D

【例题】下列实验室检查支持阵发性睡眠性血红蛋白尿诊断的是

A.红细胞渗透脆性增高

B.高铁血红蛋白还原试验阳性

C.酸溶血（Ham试验阳性

D.抗人球蛋白（Coombs）试验阳性

E.血红蛋白电泳异常

『正确答案』C

【例题】男，60岁。

反复发热半个月。

查体：

T38.5C,双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大，最大者2cmK2cm,无压痛，肝脾不大。

CT示右侧胸腔中等量积液。

穿刺后胸水细胞学见大量淋巴瘤细胞。

根据目前资料，该患者的临床分期是

A.W期A

B.W期B

C.皿期A

D.H期B

E.皿期B

『正确答案』B

【例题】女，20岁。

面色苍白、乏力、心悸1周。

实验室检查：

Hb65g/L,WBC9.4<109/L,Plt212x109/L,网织红细胞0.12,Coombs试验阳性。

该患者首选的治疗措施是

A.脾切除

B.应用硫唑嘌呤

C.应用环孢素A

D.应用糖皮质激素

E.输注红细胞

正确答案』D

【例题】男，20岁。

发热伴颈部淋巴结进行性无痛性肿大2个月。

最高体温38.7C。

血常规：

WBC8.0X109/L,N0.70,L0.30,骨髓细胞学检查未见异常；淋巴结活检可见里-斯（R-S）细胞。

最可能的诊断为

A.霍奇金淋巴瘤

B.淋巴结转移癌

C.非霍奇金淋巴瘤

D.急性淋巴细胞白血病

E.急性粒细胞白血病

『正确答案』A

【例题】男，45岁。

便血、面色苍白3个月。

血常规：

Hb60g/L，MCV72fl,MCHC27%WBC8.0X109/L,Pit138X109/L，网织红细胞0.025，最可能出现的特有临床表现是

A.酱油色尿

B.匙状甲

C.皮肤瘀斑

D.肝、脾肿大

E.巩膜黄染

『正确答案』B

【例题】（1〜3题共用题干）

男、26岁。

乏力、消瘦、腹胀2个月。

查体：

心肺未见异常，肝肋下1cm,脾肋下8cm。

化验：

Hb138g/L,WBC96<109/L,Pit385X109/L。

分子生物学检查可见bcr/abl融合基因。

1.该患者的诊断是

A.慢性粒细胞白血病

B.急性淋巴细胞白血病

C.急性粒细胞白血病

D.肝硬化,门静脉高压症

E.慢性淋巴细胞白血病

『正确答案』A

2.该患者出现的染色体异常是

A.t（9;11）

B.t（15;17）

C.t（9;22）

D.inv（16）

E.t（8;21）

『正确答案』C

3.该患者最有效的治疗是

A.口服伊马替尼

B.VLDP方案化疗

C.脾切除

D.DA方案

E.口服苯丁酸氮芥

『正确答案』A

【例题】女，58岁。

因外伤骨盆骨折急诊入院手术治疗。

术后第6天，查体：

P96次/分，BP100/60mmHg实验室检查：

Hb70g/L当日子女两人各献出全血300ml给患者输注。

术后第14天，患者出血腹泻，4〜6次/日。

查体T39C,皮肤出现斑丘疹。

实验室检查：

ALT300U/L,Hb56g/L,WBC2.36X109/L,Plt20X109/L。

该患者可能发生了

A.急性溶血反应

B.输血相关移植抗宿主病

C.细菌性发应

D.严重过敏反应

E.输血传播艾滋病

『正确答案』B

【例题】男，36岁。

体重76Kg。

因陈旧性股骨干骨折入院手术。

查体：

P86次/分，BP120/80mmHg—般状况良好，心肺无异常。

实验室检查：

Hb130g/L,凝血功能检查结果正常，肝肾功能正常。

如果手术中出血，下列输血方案中不应该首先的是

A.术后回收式自身输血

B.输注异体红细胞和新鲜冰冻血浆

C.急性等容血液稀释

D.术前储存式自身输血

E.术中回收式自身输血

『正确答案』E

【例题】女，25岁。

头晕、乏力4个月，加重1周。

近期月经量多。

查体：

四肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结不大，胸骨压痛（-），脾脏未触及。

血常规：

Hb50g/L,WBC1.5X109/L,中性0.20，淋巴0.80,Pit11X109/L，网织红细胞0.001。

最可能的诊断是

A.巨幼红细胞性贫血

B.急性白血病

C.自身免疫性溶血性贫血

D.骨髓增生异常综合征

E.再生障碍性贫血

『正确答案』E

【例题】男,23岁,皮肤反复出现紫癜20天,加重并出血恶心,腹痛2天。

查体：

四肢皮肤散在紫癜。

心肺未见异常。

腹平软,脐周轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。

下述情况对明确病因意义不大的是

A.有无花粉、尘埃过敏

B.应用药物情况

C.有无食用鱼、虾、蟹等

D.发病前有无呼吸道感染

E.皮肤紫癜有无瘙痒

『正确答案』E

例题】鉴别严重肝病出血与DIC出血最有价值的实验室检查项

目是

A.凝血酶原时间

B.AT-皿含量及活性

C.血浆FW:

C活性

D.纤溶酶原

E.纤维蛋白原

『正确答案』C

【例题】

A.肾上腺素试验

B.凝血活酶生成及纠正试验

C.D-二聚体测定

D.血小板聚集试验

E.毛细血管脆性试验

1.确诊血友病的检查是

『正确答案』B

2.检查是否存在纤溶亢进的检查是

『正确答案』C

2.检查是否存在纤溶亢进的检查是

正确答案』C

【例题】男性，50岁，腰痛2个月，近1周右下肢活动困难，外院诊断坐骨神经痛，查Hb85g/L，ESR90mm/，h尿蛋白（++），该

诊断首先考虑

A.类风湿性关节炎

B.风湿性关节炎

C.肾肿瘤骨髓转移

D.慢性肾炎

E.多发性骨髓瘤

『正确答案』E

【例题】女，28岁。

头晕、乏力伴月经量增多2年。

既往体健。

查体：

下肢皮肤瘀点，肝脾肋下未触及。

血常规：

Hb60g/L，WBC2.7<109/L,Plt38X109/L,网织红细胞0.001。

胸骨骨髓细胞学检查：

骨髓增生活跃，未见巨核细胞。

最可能的诊断是

A.骨髓增生异常综合征

B.阵发性睡眠性血红蛋白尿

C.特发性血小板减少性紫癜

D.慢性失血性贫血

E.再生障碍性贫血

正确答案』A